Piłka ręczna, baseball, tenis, a także inne sporty rzutowe i rakietowe, które wymagają zaangażowania obręczy kończyny górnej w pełnym zakresie ruchu, wiążą się z częstym ryzykiem występowania dolegliwości bólowych barku. Ocenia się, że 40–52% profesjonalnych piłkarzy ręcznych zgłasza dolegliwości bólowe barku podczas sezonu startowego [1, 2], a same urazy barku stanowią od 4 do 27% wszystkich urazów w piłce ręcznej [3–7]. 

Podczas wykonywania rzutu piłką lub serwisu bark osiąga ekstremalne granice zakresu ruchu przy maksymalnym obciążeniu stawu ramiennego. W literaturze jest to opisywane jako thrower’s paradox, który zakłada kompromis pomiędzy uzyskaniem maksymalnego zakresu ruchu stawu ramiennego a jednoczesnym zachowaniem jego stabilności. W takich sytuacjach bark jest jeszcze bardziej narażony na urazy, z których większość to urazy przeciążeniowe związane z wielokrotnie powtarzanymi czynnościami, a kumulujące się mikrourazy stopniowo prowadzą do progresji uszkodzeń [8].

Ryzyko urazu ostrego rośnie w przypadku sportów kontaktowych takich jak piłka ręczna. Gwałtowny blok kończyny podczas rzutu lub upadek na kończynę po rzucie znacznie zwiększają ryzyko ostrego urazu, który w konsekwencji może wymagać leczenia operacyjnego. 

Biomechanika rzutu i serwisu

Sekwencja ruchu całego ciała w sportach rzutowych podczas rzutu oraz rakietowych podczas serwisu jest bardzo zbliżona. Najlepiej opisana w literaturze sekwencja rzutu została przeprowadzona u miotaczy baseballowych [9]. 
Cała sekwencja rzutu składa się z sześciu faz: 

• faza półobrotu z przysiadem (1) – faza pierwsza mająca na celu optymalne ustawienie ciała do oddania rzutu,
• fazy wczesnego (2) i późnego wypadu (3) – fazy dynamiczne, w których kończyna w stawie ramiennym jest ustawiana w pozycji maksymalnego odwiedzenia i rotacji zewnętrznej,
• faza przyspieszenia (4) – bark z maksymalnej rotacji zewnętrznej jest rotowany do pozycji ok. 100° rotacji wewnętrznej, co nadaje rzucanej piłce przyspieszenie,
• fazy deceleracji (5) oraz wykończenia (6) – to fazy wykończenia rzutu mające na celu wyhamowanie rotowanego do wewnątrz ramienia do pozycji neutralnej z jednoczesnym rozproszeniem energii kinetycznej. Przerwanie tych faz, np. przez blok przeciwnika, zaburza ten proces i zwiększa ryzyko wystąpienia urazu.

Rodzaj rzutu, ułożenie ciała i technika rzutu u piłkarzy ręcznych oczywiście różnią się w stosunku do miotaczy baseballowych, lecz sekwencja ruchów kończyny górnej podczas rzutu jest zbliżona. 

Ryc. 1. Fazy rzutu w piłce ręcznej

Podobnie opisano sekwencję ruchów wykonywane przez tenisistę podczas serwisu [10]: 

• faza startu – faza pierwsza, indywidualna i w znacznej mierze zależna od danego zawodnika; głównym jej celem jest przygotowanie i ustawienie ciała celem maksymalnego wygenerowania siły w kolejnych fazach [11], 
• faza uwolnienia/podrzutu (1) – rozpoczyna się w momencie uwolnienia (wyrzutu) piłki tenisowej przez rękę niedominującą. Aktywność mięśni posturalnych zwiększa się w trakcie trwania poszczególnych faz [12]. Wskazany jest taki tor ruchu wyrzutu piłki względem pozycji zawodnika, by pozycja ramienia dominującego w momencie kontaktu rakiety z piłką wynosiła ok. 90–100° odwiedzenia [13]. Zbyt bliska pozycja toru ruchu wyrzutu piłki względem głowy (12 o’clock position) skutkuje zwiększeniem odwiedzenia i może inicjować konflikt podbarkowy [14],
• faza załadowania (2) – jej celem jest maksymalizacja energii potencjalnej serwisu poprzez obniżenie pozycji ciała, rotację i przeprost tułowia, dzięki czemu bark dominujący uzyskuje pozycję powyżej barku niedominującego. Takie ustawienie umożliwia rotację całej obręczy kończyny górnej (tzw. shoulder-over-shoulder rotation) oraz uzyskanie wysokiego ustawienia rakiety w momencie jej kontaktu z piłką [15]. Szybkość serwisu jest uzależniona od siły mięśni aktywowanych w fazie załadowania [16], natomiast jego efektywność – od stopnia rotacji wewnętrznej ramienia [17–19],
• faza uwolnienia (wypadu) (3) – jej efektywność zależy od przygotowania pozycji ciała w fazach poprzedzających [20]. Następuje aktywacja napędu kończyn dolnych oraz ustawienie ramienia w pozycji odwiedzenia (ok. 101 ±13°), maksymalnej rotacji zewnętrznej (172 ±12°) oraz ustawienie stawu łokciowego w zgięciu ok. 100° (104 ±12°) [13]. Wielkość rotacji zewnętrznej u tenisistów podczas serwisu jest porównywalna do uzyskiwanej przez miotaczy baseballowych (175–185°) [21, 22]. Na stopień rotacji zewnętrznej ramienia składa się zakres ruchu stawu ramiennego, rotacji łopatki oraz przeprostu tułowia [21],
• faza przyspieszenia (4) – faza od momentu uzyskania maksymalnej rotacji zewnętrznej stawu ramiennego do kontaktu rakiety z piłką. Maksymalna aktywacja mięśni: piersiowego większego, podłopatkowego, zębatego przedniego oraz najszerszego grzbietu [11, 23] składa się na maksymalny wyrzut rakiety z jednoczesną rotacją wewnętrzną, która u profesjonalnych tenisistów może trwać krócej niż 1/100 s [13]. Sam ruch barku i ramienia jest wspomagany przez rotację i zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (tzw. corkscrew effect) [24],
• kontakt (5) – kontakt rakiety z piłką w pozycji najwyższego ustawienia rakiety. Bark dominujący jest ustawiony w pozycji odwiedzenia ok. 100° ze zgięciem stawu łokciowego ok. 20° i wyprostem nadgarstka ok. 15 ±8° [13]. Prędkość rakiety w momencie kontaktu z piłką może sięgać nawet 38–47 m/s (136–169 km/h) [25, 26],
• fazy deceleracji (6) i wykończenia (7) – są to fazy wykończenia serwisu mające na celu wyhamowanie rotowanego do wewnątrz ramienia do pozycji neutralnej z jednoczesnym rozproszeniem energii kinetycznej. W wytracaniu energii i wyhamowaniu ramienia bierze udział głównie tylna część mięśni pierścienia rotatorów (mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy i obły mniejszy) oraz mięsień zębaty przedni izometrycznie stabilizujący łopatkę [11]. 

Duże wartości odwiedzenia oraz rotacji zewnętrznej barku mogą predysponować do zmian adaptacyjnych diagnozowanych u baseballistów lub piłkarzy ręcznych (np. GIRD lub konflikt wewnętrzny) oraz występowania uszkodzeń stawu ramiennego (np. uszkodzenia rotatorów, uszkodzenia obrąbka stawowego typu SLAP).

Ryc. 2. Fazy ruchu serwisu w tenisie ziemnym 

Konflikt wewnętrzny

Konfliktem wewnętrznym nazywamy kontakt pomiędzy guzkiem większym wraz z przyczepem pierścienia rotatorów a tylno-górnym brzegiem panewki podczas ruchu odwiedzenia i rotacji zewnętrznej ramienia [27]. Ocenia się, że konflikt wewnętrzny jest często zjawiskiem fizjologicznym i w większości bezobjawowym [28], jednakże u zawodników sportów rzutowych i rakietowych, u których występują powtarzalne ruchy skrajnego odwiedzenia i rotacji zewnętrznej ramienia, konflikt wewnętrzny może dawać dolegliwości oraz prowadzić do trwałych uszkodzeń [29]. 

Symptomatyczny konflikt wewnętrzny objawia się często dyskomfortem lub bólem tylnej części barku w trakcie rzutu lub serwisu pod koniec fazy wypadu [30].

W skrajnych przypadkach może przybierać formę paraliżującego i ostrego bólu, tzw. dead arm syndrome, który uniemożliwia prawidłowe wykonanie rzutu lub serwisu z pełną siłą [31]. Z czasem do tych dolegliwości mogą dołączyć objawy związane z uszkodzeniem elementów stawu ramiennego: tylno-górnej części obrąbka stawowego, odstawowej części przyczepu ścięgien rotatorów (w szczególności ścięgna mięśnia podgrzebieniowego), chrząstki stawowej lub górnej części obrąbka typu SLAP [32].

Postępowaniem pierwszego rzutu jest leczenie zachowawcze, które w ostrej fazie dolegliwości ma na celu ograniczenie prowokowania dolegliwości, odpoczynek, leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne. W dalszym postępowaniu wskazana jest dokładna ocena biomechaniczna i funkcjonalna zawodnika oraz stopniowe wprowadzanie ćwiczeń stabilizujących łopatkę, ćwiczeń ekscentrycznych oraz ćwiczeń w otwartym łańcuchu kinematycznym [33].

Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku trwałych uszkodzeń struktur stawu ramiennego, będących konsekwencją konfliktu wewnętrznego.

Ryc. 3. Ocena ultrasonograficzna konfliktu wewnętrznego

GIRD – glenohumeral internal rotation deficit

GIRD, czyli ubytek rotacji wewnętrznej stawu ramiennego, jest mechanizmem kompensacyjnym wynikającym ze zwiększenia zakresu ruchu rotacji zewnętrznej stawu ramiennego oraz przykurczu tylno-dolnej części torebki stawowej [34]. GIRD został opisany u zawodników sportów rzutowych (baseball, piłka ręczna) [35, 36] oraz rakietowych (tenis) [33], u których dochodzi do ciągłych, powtarzalnych ruchów rotacji zewnętrznej stawu ramiennego. 

Deficyt stwierdza się na podstawie badania klinicznego barku dominującego (rzucającego lub serwisującego) w stosunku do barku przeciwnego (niedominującego) w przypadku różnicy rotacji większej niż 20°. 

Ocenia się, że GIRD może być czynnikiem predysponującym do częstszych urazów stawu ramiennego [37].

Uszkodzenia pierścienia rotatorów

W sportach rzutowych istnieje wysokie ryzyko uszkodzeń ścięgien pierścienia rotatorów, w skład którego wchodzą cztery ścięgna mięśni: nadgrzebieniowego (SST), podgrzebieniowego (IST), podłopatkowego (SScap) oraz obłego mniejszego (Tm). 

Do ostrego uszkodzenia ścięgna dochodzi zwykle w wyniku bezpośredniego urazu barku, np. upadku na bark lub podczas bloku kończyny podczas rzutu. Do uszkodzenia ścięgien rotatorów może dojść również w wyniku procesu przewlekłego – kumulacji mikrourazów, które indukują proces zapalny uszkadzanego ścięgna, następczej tendinopatii (zwyrodnienia ścięgna), których przyczyną mogą być inne patologie w obrębie barku, np. zespół ciasnoty podbarkowej (w fazie akceleracji rzutu/serwisu) lub konflikt wewnętrzny (w fazie wypadu). 

Ryc. 4. Ocena ubytku rotacji wewnętrznej stawu ramiennego

Uszkodzenia rotatorów, w tym ścięgien mięśni nadgrzebieniowego lub podłopatkowego, mogą być powiązane z uszkodzeniem troczków głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (LHBT), co może być dodatkową przyczyną bólu przedniej okolicy stawu ramiennego oraz uczucia przeskakiwania i blokowania [38].

Diagnostyka

Podstawą diagnostyki uszkodzeń rotatorów jest odpowiednie zebranie wywiadu oraz badanie kliniczne rozszerzone o badania obrazowe. 

W badaniu klinicznym ocenia się podstawowe zakresy ruchu: zgięcia, odwiedzenia, rotacji zewnętrznej oraz wewnętrznej (z oceną GIRD) oraz testy oceniające siłę i funkcję barku dla poszczególnych rotatorów: test Jobe’a (tzw. empty can test) dla ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (SST), test oporowanej rotacji zewnętrznej ramienia dla ścięgna mięśnia podgrzebieniowego (IST) oraz testy Lift-off, Belly press lub Bear hug do oceny ścięgna mięśnia podłopatkowego (SScap) [39]. 

Radiografię (RTG) wykonuje się zwykle w minimum dwóch projekcjach (AP, west-point, projekcja Y) celem podstawowej, screeningowej oceny struktur kostnych, co wspomaga wykluczenie innych patologii, np. złamania lub procesu nowotworowego [40]. 

Celem dokładnej oceny uszkodzeń rotatorów wskazane jest rozszerzenie diagnostyki o badanie ultrasonograficzne (USG) lub tomografię rezonansu magnetycznego (MRI).

Leczenie

Częściowe odstawowe uszkodzenia ścięgien rotatorów są częstym rozpoznaniem u piłkarzy ręcznych i tenisistów, w szczególności w obrębie przyczepu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego (tzw. PASTA – partial articular supraspinatus tendon avulsion) oraz ścięgna mięśnia podgrzebieniowego. Uszkodzenia całkowite i pełnej grubości są relatywnie rzadko diagnozowane u piłkarzy ręcznych lub tenisistów [41].

Rodzaj leczenia uszkodzeń niepełnej grubości jest uzależniony od wielkości uszkodzenia, jego lokalizacji oraz biologicznej jakości ścięgna i samego mięśnia. Leczenie zachowawcze jest postępowaniem pierwszego rzutu i w większości przypadków wystarczającym. Leczenie operacyjne należy rozważyć w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym oraz wówczas, gdy uszkodzenia obejmują 50–75% grubości ścięgna. Uszkodzenia obejmujące mniej niż 50% grubości ścięgna zdarzają się często i z powodzeniem mogą być leczone zachowawczo [42, 43]. 

Uszkodzenia obrąbka stawowego

Uszkodzenie obrąbka stawowego może nastąpić w wyniku urazu bezpośredniego lub jako konsekwencja powtarzających się mikrourazów, drażnienia, konfliktu i pociągania głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Ryc. 5. Tomograficzna ocena ubytków kostnych panewki i głowy kości ramiennej w nawrotowej niestabilności barku

Uszkodzenie przednio-dolnego obrąbka stawowego (Bankart lesion) 

Ma przede wszystkim etiologię urazową i jest związane ze zwichnięciem lub podwichnięciem stawu ramiennego. Dochodzi do niego w wyniku urazu bezpośredniego, np. upadku na wyprostowaną kończynę lub bloku kończyny w trakcie rzutu. 

W przypadku przewlekłego uszkodzenia obrąbka stawowego dochodzi do nawrotowej niestabilności stawu ramiennego z powtarzającymi się epizodami zwichnięć/podwichnięć, poczucia niestabilności i występowania zmian wtórnych, takich jak ubytek przedniego brzegu panewki, ubytek Hill–Sachsa i tzw. off-track (lub engaging) lesion.

Uszkodzenie tylno-górnej części obrąbka 

W wyniku konfliktu wewnętrznego powtarzający się kontakt panewki stawu ramiennego z głęboką warstwą pierścienia rotatorów w pozycji ABER (maksymalnego odwiedzenia i rotacji zewnętrznej – ABduction-External-Rotation) może prowadzić do uszkadzania tylno-górnej części obrąbka stawowego i przyczepu rotatorów (tzw. kissing lesion). Takie przewlekłe uszkodzenie obrąbka nie będzie powodować epizodów zwichnięcia, ani podwichnięcia, ale będzie przyczyną tzw. mikroniestabilności charakteryzującej się dyskomfortem oraz poczuciem niestabilności [34].

Uszkodzenie obrąbka typu SLAP (superior labrum anterior to posterior tear)

Może być konsekwencją powtarzającego się pociągania i naprężania głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (peel-back mechanism) podczas ruchu odwiedzenia i rotacji zewnętrznej ramienia (faza wypadu). Siła ścinająca naprężonej głowy długiej może prowadzić do stopniowego uszkadzania górnej części obrąbka oraz występowania dolegliwości bólowych, obniżenia siły i uczucia blokowania i przeskakiwania podczas ruchu [44].

Diagnostyka

Podstawowym postępowaniem w ocenie klinicznej zawodnika jest zebranie dokładnych informacji o aktualnych dolegliwościach, historii urazu oraz dotychczasowym leczeniu. W badaniu klinicznym oceniamy zakres ruchu oraz stabilność stawu poprzez wykonanie testu obawy oraz testu relokacji w pozycji stojącej lub leżącej. 

W przypadku nawrotowej niestabilności barku, kiedy istnieje podejrzenie dużego ubytku kostnego panewki, zawodnik może odczuwać silną niestabilność barku (tzw. kostny test obawy – bony apprehension test) już przy niewielkich wartościach odwiedzenia (45°) i rotacji zewnętrznej (45°) [45]. 

Ból przedniej strony stawu ramiennego w badaniu testami O’Briana w rotacji wewnętrznej i zewnętrznej [46] oraz testach takich jak anterior slide test lub crank test może sugerować uszkodzenie górnej części obrąbka typu SLAP [47]. 

Bolesność palpacyjna w okolicy rowka międzyguzkowego oraz bolesne testy Speeda i Yergassona wskazują na dolegliwości w okolicy głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia (LHBT) [48, 49]. 

Diagnostyka obrazowa 

• Radiografia (RTG) – obligatoryjna w przypadku ostrego zwichnięcia stawu ramiennego celem oceny ustawienia głowy i wykluczenia ewentualnych złamań oraz kontrolnie po repozycji zwichnięcia. U pacjentów z nawrotową niestabilnością umożliwia wstępną ocenę przedniego brzegu panewki w projekcji osiowej/west-point w celu wykluczenia złamania przedniego brzegu lub jego ubytku.
• Tomografia komputerowa (CT) – u pacjentów z nawrotową niestabilnością stawu ramiennego pozwala dokładnie ocenić wielkość ubytku panewki (metoda Pico lub Sugaya), ubytku Hill–Sachsa oraz relacji pomiędzy ubytkami – ocena on-track/off-track [50]. Ocenę tomografii można wykonać przy użyciu rekonstrukcji trójwymiarowej (3D-CT), która pozwala na dokładniejszy pomiar wielkości ubytku niż w rekonstrukcji dwuwymiarowej (2D-CT) [51, 52]. 
• Tomografia rezonansu magnetycznego (MRI) z podaniem kontrastu do jamy stawu (arthroMRI) – jest badaniem z wyboru w przypadku podejrzenia uszkodzenia obrąbka stawowego, które może nie być widoczne w badaniu bez podania kontrastu. Zastosowanie dodatkowej sekwencji izotropowej VIBE (volumetric interpolated breath-hold examination) pozwala na równie dokładną ocenę ubytku panewki w rezonansie magnetycznym w porównaniu do badania tomografii komputerowej [53].

Leczenie

Leczeniem z wyboru w ostrej fazie dolegliwości jest zmniejszenie bólu, odpoczynek, stosowanie leków przeciwbólowych oraz stopniowe wdrażanie programu usprawniania. Dalsze leczenie wymaga odpowiedniej oceny biomechanicznej i funkcjonalnej z jednoczesnym odniesieniem do prowadzonej diagnostyki. Kontynuacja usprawniania będzie obejmować poprawę stabilizacji łopatki oraz kości ramiennej poprzez wzmacnianie odpowiednich grup mięśniowych. Łagodzenie dolegliwości i prawidłowa ocena w testach funkcjonalnych i biomechanicznych z jednoczesnym wykluczeniem uszkodzeń wymagających leczenia operacyjnego pozwalają na powrót do sportu.

Uszkodzenie przednio-dolnego obrąbka stawowego z towarzyszącym poczuciem niestabilności oraz powtarzającymi się epizodami zwichnięć/podwichnięć stawu ramiennego pomimo programu usprawniania jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Leczeniem z wyboru jest artroskopowa stabilizacja obrąbkowo-torebkowa. W przypadku potwierdzenia w badaniach obrazowych istotnych klinicznie ubytków kostnych panewki oraz głowy kości ramiennej może być wskazana modyfikacja leczenia operacyjnego i wykonanie rekonstrukcji kostnej panewki (open-Latarjet, artroscopic-Latarjet, bone block).

Ryc. 6. Uszkodzenie typu SLAP II – obraz w artroskopii oraz MRI

Uszkodzenie obrąbka typu SLAP dzielimy według klasyfikacji Snydera na cztery typy: 

• I – zwyrodnienie górnego obrąbka bez jego niestabilności, 
• II – oderwanie górnego obrąbka od panewki (najczęstszy typ), 
• III – uszkodzenie typu „rączka od wiadra”, 
• IV – uszkodzenie typu „rączka od wiadra” z częściowym uszkodzeniem ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego [54]. 

Nie ma jednoznacznego konsensusu co do naprawy uszkodzenia SLAP typu I (debridement vs. leczenie zachowawcze) i typu II (stabilizacja vs. leczenie zachowawcze) [55,56]. W przypadku uszkodzeń SLAP typu III i IV leczeniem z wyboru jest artroskopia barku z ponowną stabilizacją uszkodzonego obrąbka lub tenodeza głowy długiej mięśnia dwugłowego. W przypadku uszkodzeń typu II decyzja co do leczenia operacyjnego powinna być podjęta po dokładnej ocenie dolegliwości i w przypadku wyczerpania możliwości leczenia zachowawczego.

Wnioski

Dolegliwości bólowe barku są częstym problemem u profesjonalnych zawodników piłki ręcznej i tenisa ziemnego. Zwykle dotyczą one urazów przeciążeniowych, a urazy ostre i bezpośrednie częściej zdarzają się u piłkarzy ręcznych. Jednym z momentów ryzyka wystąpienia urazu jest rzut piłką lub serwis tenisowy, w którym staw ramienny jest ustawiany w skrajnych zakresach ruchu odwiedzenia i rotacji zewnętrznej. Takie ustawienie może być przyczyną nasilania zmian przeciążeniowych i adaptacyjnych (GIRD, konflikt wewnętrzny), co w konsekwencji może prowadzić do trwałych uszkodzeń stawu ramiennego – niestabilności przedniej lub tylnej, uszkodzenia obrąbka typu SLAP lub uszkodzenia ścięgien rotatorów. 

Postępowanie pierwszego rzutu zwykle jest zachowawcze. Składa się na nie leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne, odpoczynek oraz wprowadzanie wstępnego programu usprawniania. W dalszych etapach zalecana jest odpowiednia ocena biomechaniczna i funkcjonalna zawodnika oraz wprowadzanie bardziej zaawansowanych technik usprawniania. W przypadku podejrzenia trwałych uszkodzeń stawu wskazana jest odpowiednia diagnostyka i rozważenie leczenia operacyjnego.

Właściwa droga leczenia powinna być dokładnie zaplanowana w porozumieniu z zawodnikiem oraz jego sztabem medycznym i trenerskim, z wnikliwą analizą dolegliwości, oczekiwań zawodnika oraz aktualnego planu treningowego i startowego. 

Piśmiennictwo

1. Gohlke F., Lippert M.J., Keck O. Instability and impingement of the shoulder of the high performance athlete in overhead stress. Sportverletzung Sportschaden: Organ der Gesellschaft für Orthopädisch-Traumatologische Sportmedizin 1993 Sep; 7 (3): 115–121. 
2. Clarsen B., Bahr R., Andersson S.H. et al. Reduced glenohumeral rotation, external rotation weakness and scapular dyskinesis are risk factors for shoulder injuries among elite male handball players: a prospective cohort study. Br J Sports Med 2014 Sep; 48 (17): 1327–1333. 
3. Bere T., Alonso J.M., Wangensteen A. et al. Injury and illness surveillance during the 24th Men’s Handball World Championship 2015 in Qatar. Br J Sports Med 2015 Sep; 49 (17): 1151–1156. 
4. Giroto N., Hespanhol Junior L.C., Gomes M.R.C. et al. Incidence and risk factors of injuries in Brazilian elite handball players: A prospective cohort study. Scand J Med Sci Sports 2017 Feb; 27 (2): 195–202. 
5. Langevoort G., Myklebust G., Dvorak J. et al. Handball injuries during major international tournaments. Scand J Med Sci Sports 2007 Aug; 17 (4): 400–407. 
6. Olsen O.E., Myklebust G., Engebretsen L. et al. Injury pattern in youth team handball: a comparison of two prospective registration methods. Scand J Med Sci Sports 2006 Dec; 16 (6): 426–432. 
7. Seil R., Rupp S., Tempelhof S. et al. Sports injuries in team handball. A one-year prospective study of sixteen men’s senior teams of a superior nonprofessional level. Am J Sports Med 1998; 26 (5): 681–687. 
8. Meister K., Buckley B., Batts J. The posterior impingement sign: diagnosis of rotator cuff and posterior labral tears secondary to internal impingement in overhand athletes. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2004 Aug; 33 (8): 412–415. 
9. Copeland S. Throwing injuries of the shoulder. Br J Sports Med 1993 Dec; 27 (4): 221–227. 
10. Kovacs M., Ellenbecker T. An 8-stage model for evaluating the tennis serve: implications for performance enhancement and injury prevention. Sports Health 2011 Nov; 3 (6): 504–513. 
11. Ryu R.K., McCormick J., Jobe F.W. et al. An electromyographic analysis of shoulder function in tennis players. Am J Sports Med 1988; 16 (5): 481–485. 
12. Chow J.W., Park S.A., Tillman M.D. Lower trunk kinematics and muscle activity during different types of tennis serves. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol 2009 Oct; 1 (1): 24. 
13. Fleisig G., Nicholls R., Elliott B. et al. Kinematics used by world class tennis players to produce high-velocity serves. Sport Biomech 2003 Jan; 2 (1): 51–64. 
14. Flatow E.L., Soslowsky L.J., Ticker J.B. et al. Excursion of the rotator cuff under the acromion. Patterns of subacromial contact. Am J Sports Med 1994; 22 (6): 779–788. 
15. Bahamonde R.E. Changes in angular momentum during the tennis serve. J Sports Sci 2000 Aug; 18 (8): 579–592. 
16. Bahamonde R.E. Joint power production during flat and slice tennis serves. Conference: Proceedings of the XIII International Symposium on Biomechanics in Sport. January 1997. 
17. Elliott B.C., Marsh T., Blanksby B.A. A three-dimensional cinematographic analysis of the tennis serve. Int J Sport Biomech 1986; 2: 260–271. 
18. Elliott B., Marshall R.N., Noffal G.J. Contributions of upper limb segment rotations during the power serve in tennis. J Appl Biomech 1995; 11 (4): 433–442. 
19. Sprigings E., Marshall R., Elliott B. et al. A three-dimensional kinematic method for determining the effectiveness of arm segment rotations in producing racquet-head speed. J Biomech 1994 Mar; 27 (3): 245–254. 
20. Elliott B. Biomechanics and tennis. Br J Sports Med 2006 May; 40 (5): 392–396. 
21. Dillman C.J., Fleisig G.S., Andrews J.R. Biomechanics of pitching with emphasis upon shoulder kinematics. J Orthop Sports Phys Ther 1993 Aug; 18 (2): 402–408. 
22. Fleisig G.S., Barrentine S.W., Zheng N. et al. Kinematic and kinetic comparison of baseball pitching among various levels of development. J Biomech 1999 Dec; 32 (12): 1371–1375. 
23. Fleisig G.S., Andrews J.R., Dillman C.J. et al. Kinetics of baseball pitching with implications about injury mechanisms. Am J Sports Med 1995; 23 (2): 233–239. 
24. Elliott B.C. Biomechanics of the serve in tennis. A biomedical perspective. Sports Med 1988 Nov; 6 (5): 285–294. 
25. Chow J.W., Carlton L.G., Lim Y.T. et al. Comparing the pre- and post-impact ball and racquet kinematics of elite tennis players’ first and second serves: a preliminary study. J Sports Sci 2003 Jul; 21 (7): 529–537. 
26. Reid M., Elliott B., Alderson J. Lower-limb coordination and shoulder joint mechanics in the tennis serve. Med Sci Sports Exerc 2008 Feb; 40 (2): 308–315. 
27. Walch G., Boileau P., Noel E. et al. Impingement of the deep surface of the supraspinatus tendon on the posterosuperior glenoid rim: An arthroscopic study. J Shoulder Elb Surg 1992 Sep; 1 (5): 238–245. 
28. Kaplan L.D., McMahon P.J., Towers J. et al. Internal impingement: findings on magnetic resonance imaging and arthroscopic evaluation. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2004 Sep; 20 (7): 701–704. 
29. McFarland E.G., Hsu C.Y., Neira C. et al. Internal impingement of the shoulder: a clinical and arthroscopic analysis. J Shoulder Elb Surg 1999; 8 (5): 458–460. 
30. Pink M.M. Biomechanics of the shoulder. In: Jobe F.W. Operative techniques in upper extremity sports injuries. Mosby 1996. 
31. Burkhart S.S., Morgan C.D., Kibler W.B. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part I: pathoanatomy and biomechanics. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2003 Apr; 19 (4): 404–420. 
32. Edelson G., Teitz C. Internal impingement in the shoulder. J Shoulder Elb Surg 2000; 9 (4): 308–315. 
33. Cools A.M., Declercq G., Cagnie B. et al. Internal impingement in the tennis player: rehabilitation guidelines. Br J Sports Med 2008 Mar; 42 (3): 165–171. 
34. Park S.S., Loebenberg M.L., Rokito A.S. et al. The shoulder in baseball pitching: biomechanics and related injuries – part 1. Bull Hosp Jt Dis 2002; 61 (1–2): 68–79. 
35. Burkhart S.S., Morgan C.D., Kibler W.B. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology Part III: The SICK scapula, scapular dyskinesis, the kinetic chain, and rehabilitation. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2003; 19 (6): 641–661. 
36. Lubiatowski P., Kaczmarek P.K., Ślęzak M. et al. Problems of the glenohumeral joint in overhead sports – literature review. Part II – pathology and pathophysiology. Polish Orthop Traumatol 2014 May; 79: 59–66. 
37. Kibler W.B., Kuhn J.E., Wilk K. et al. The disabled throwing shoulder: spectrum of pathology-10-year update. Arthroscopy 2013 Jan; 29 (1): 141–161.e26. 
38. Braun S., Kokmeyer D., Millett P.J. Shoulder injuries in the throwing athlete. J Bone Joint Surg Am 2009 Apr; 91 (4): 966–978. 
39. Winter S.B., Hawkins R.J. Comprehensive history and physical examination of the throwing shoulder. Sports Med Arthrosc 2014 Jun; 22 (2): 94–100. 
40. Rokous J.R., Feagin J.A., Abbott H.G. Modified axillary roentgenogram. A useful adjunct in the diagnosis of recurrent instability of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1972; 82: 84–86. 
41. Landreau P., Zumstein M., Lubiatowski P. et al. Shoulder injuries in handball. In: Laver L., Landreau P., Seil R. et al. (eds.). Handball Sports Medicine. Springer, Berlin, Heidelberg 2018.  
42. Rudzki J.R., Shaffer B. New approaches to diagnosis and arthroscopic management of partial-thickness cuff tears. Clin Sports Med 2008 Oct; 27 (4): 691–717. 
43. Lo I.K.Y., Burkhart S.S. Transtendon arthroscopic repair of partial-thickness, articular surface tears of the rotator cuff. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 2004 Feb; 20 (2): 214–220. 
44. Burkhart S.S., Morgan C.D. The peel-back mechanism: its role in producing and extending posterior type II SLAP lesions and its effect on SLAP repair rehabilitation. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 1998 Sep; 14 (6): 637–640. 
45. Provencher M.T., Frank R.M., LeClere L.E. et al. The Hill–Sachs Lesion: Diagnosis, classification, and management. J Am Acad Orthop Surg [Internet] 2012 Apr; 20 (4): 242–252. 
46. O’Brien S.J., Pagnani M.J., Fealy S. et al. The active compression test: a new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med 1998; 26 (5): 610–613. 
47. Kibler W.B. Specificity and sensitivity of the anterior slide test in throwing athletes with superior glenoid labral tears. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 1995 Jun; 11 (3): 296–300. 
48. Bennett W.F. Specificity of the Speed’s test: arthroscopic technique for evaluating the biceps tendon at the level of the bicipital groove. Arthrosc J Arthrosc Relat Surg Off Publ Arthrosc Assoc North Am Int Arthrosc Assoc 1998; 14 (8): 789–796. 
49. Rosas S., Krill M.K., Amoo-Achampong K. et al. A practical, evidence-based, comprehensive (PEC) physical examination for diagnosing pathology of the long head of the biceps. J Shoulder Elb Surg 2017 Aug; 26 (8): 1484–1492. 
50. Stefaniak J., Lubiatowski P., Kubicka A.M. et al. Clinical and radiological examination of bony-mediated shoulder instability. EFORT Open Rev 2020; 5 (11): 815–827. 
51. Kubicka A.M., Stefaniak J., Lubiatowski P. et al. Reliability of measurements performed on two dimensional and three dimensional computed tomography in glenoid assessment for instability. Int Orthop 2016; 40 (12): 2581–2588. 
52. Kubicka A.M., Stefaniak J., Lubiatowski P. et al. Reliability of measurements performed on two dimensional and three dimensional computed tomography in glenoid assessment for instability. Int Orthop 2016; 40 (12): 2581–2588. 
53. Yanke A.B., Shin J.J., Pearson I. et al. Three-dimensional magnetic resonance imaging quantification of glenoid bone loss is equivalent to 3-dimensional computed tomography quantification: cadaveric study. Arthrosc – J Arthrosc Relat Surg [Internet] 2017; 33 (4): 709–715.
54. Ahsan Z.S., Hsu J.E., Gee A.O. The snyder classification of superior labrum anterior and posterior (SLAP) lesions. Clin Orthop Relat Res 2016 Sep; 474 (9): 2075–2078.
55. Boileau P., Parratte S., Chuinard C. et al. Arthroscopic treatment of isolated type II SLAP lesions: biceps tenodesis as an alternative to reinsertion. Am J Sports Med 2009 May; 37 (5): 929–936. 
56. Schrøder C.P., Skare Ø., Reikerås O. et al. Sham surgery versus labral repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed randomised clinical trial. Br J Sports Med 2017 Dec; 51 (24): 1759–1766.