Czynnościowe bóle brzucha stanowią bardzo częsty problem w gabinetach lekarskich, i to nie tylko gastroenterologicznych. Ich podłoże jest wieloczynnikowe, nie do końca poznane, a pacjenci bardzo często wykazują zaburzenia o zmiennym charakterze dolegliwości. Diagnostyka jest trudna, zazwyczaj wymaga w pierwszym rzędzie wykluczenia tła organicznego, a następnie wytłumaczenia pacjentowi złożonej przyczyny bólów brzucha, które mogą być zarówno epizodyczne, jak i przewlekłe. Istotną rolę w postawieniu rozpoznania odgrywa dokładny i wnikliwy wywiad chorobowy.
Leczenie jest ukierunkowane głównie na działanie spazmolityczne, zarówno doraźne, jak i przewlekłe, natomiast zawsze wskazane jest uzupełnienie terapii farmakologicznej poza neuromodulatorami i lekami rozkurczowymi o leczenie psychologiczne, psychiatryczne lub behawioralne. Pomocne może być również dobranie diety indywidualnej pod okiem wykwalifikowanego dietetyka.
Jednym z najczęściej zgłaszanych problemów w gabinetach lekarskich zarówno podstawowej opieki zdrowotnej, jak i gastroenterologicznych jest ból brzucha, w tym czynnościowy ból brzucha. Przyczyn jego powstawania jest bardzo wiele – od chorób organicznych z zakresu jamy brzusznej, ogólnoustrojowych, po schorzenia poza przewodem pokarmowym. Jednakże najczęstszą przyczyną, równocześnie najtrudniejszą do diagnostyki i leczenia, są czynnościowe bóle brzucha (functional abdominal cramping pain – FACP). Pomimo dużej częstości występowania jest to ból nie do końca zdefiniowany, który może obejmować zaburzenia czynności przewodu pokarmowego sklasyfikowane w Kryteriach Rzymskich IV (najczęściej zaburzenia dyspeptyczne, zaburzenia przełykowe lub zespół jelita drażliwego). Może również stanowić niezależny problem medyczny nakładający się na zaburzenia czynnościowe. Wspomniane Kryteria Rzymskie IV nie definiują czynnościowych bólów brzucha, ale codzienna praktyka lekarska wskazuje na istnienie tego problemu, i to w coraz szerszym wymiarze [1].
Charakter dolegliwości bólowych brzucha jest zazwyczaj zmienny, o nasileniu od łagodnego do umiarkowanego, ale czasem mogą być one na tyle silne, że mogą powodować ograniczenie wykonywania czynności dnia codziennego. Czas trwania jest różny – od kilkusekundowych lub kilkuminutowych krótkich bólów po długo trwające, uporczywe dolegliwości utrudniające funkcjonowanie. Bóle mogą być zlokalizowane w całej jamie brzusznej, migrujące lub o zmiennej lokalizacji. Jest to również jedna z cech wstępnie oceniających charakter dolegliwości. Bóle związane z tłem organicznym zazwyczaj mają podobny charakter, występują w tej samej lokalizacji i nasileniu, przeważnie są ciągłe, występują niezależnie od pory dnia, a nawet zwykle wybudzają w nocy. Bóle czynnościowe nie mają przyczyn organicznych i powiązania z defekacją, choć bywa, że po wypróżnieniu pacjenci odczuwają ulgę [2].
Podłoże czynnościowych bólów brzucha nie jest do końca wyjaśnione. Prawdopodobnie ich powstawanie jest efektem wpływu zaburzonej modulacji neurofizjologicznej ośrodkowego układu nerwowego na aferentne przewodzenie trzewne i odczuwanie bólu. Neurony rogów tylnych rdzenia kręgowego wysyłają bodźce bólowe, które podlegają wielu mechanizmom regulacyjnym zarówno z ośrodkowego układu nerwowego, jak i z włókien aferentnych, które poprzez hamowanie lub pobudzenie tzw. interneuronów modyfikują odczucie bólu nocyceptywnego, jego nasilenie i wysyłanie impulsu. Natomiast ośrodkowy układ nerwowy opiera przekaźnictwo na systemie endorfin i enkefalin [3]. Fizjologicznie w warunkach prawidłowych istnieje równowaga pomiędzy czynnikami pobudzającymi a hamującymi, co wpływa na przekaźnictwo bodźca, jego pobudzenie lub wyciszenie, szczególnie gdy już spełniło swoją funkcję ostrzegawczą. W sytuacji gdy mamy ciągłą obwodową stymulację nerwową, dochodzi do osłabienia mechanizmów hamujących przewodzenie bólu i zwiększenia tzw. wrażliwości trzewnej, np. po przebytych zabiegach operacyjnych. Z kolei przewlekła stymulacja trzewna może prowadzić do pobudzenia tzw. cichych receptorów (silent receptors), które pozostają aktywne pomimo ustania działania bodźca wzbudzającego. Wtedy nawet prawidłowe bodźce, jak np. perystaltyka jelita grubego, mogą być odczuwane przez chorego jako ból (allodynia). Jest to bardzo złożony proces, angażujący dodatkowo liczne mediatory biochemiczne, takie jak substancja P, neurokinina, aminokwasy pobudzające (np. kwas glutaminowy) [2–4].
Nieprawidłowości regulacji ośrodkowej, np. na skutek przewlekłego stresu, mogą wpływać negatywnie na wrażliwość trzewną i powodować przewlekły ból poprzez obniżenie lub utratę modulacji hamującej. Stąd nasuwa się wniosek, że wielopoziomowe zaburzenia mechanizmów regulacyjnych w osi ośrodkowej i obwodowej mogą sprzyjać powstawaniu bólu, a co za tym idzie – czynnościowe bóle brzucha nie są ani zaburzeniem psychicznym, ani chorobą przewodu pokarmowego, ale wypadkową wielu czynników występujących łącznie. Jednakże wiedza o tym, jak dużą rolę w odczuwaniu bólu odgrywa zjawisko jego centralnej modulacji, wyjaśnia znany, ale nie do końca rozumiany wpływ czynników psycho-socjalnych na odczuwanie bólu obwodowego, a także jego obecność przy obiektywnym braku obwodowego bodźca nocyceptywnego. Wiedza ta z całą pewnością ma wpływ na racjonalizowanie postępowania terapeutycznego, zasadność dołączenia psychoterapii do leczenia farmakologicznego, a także odpowiedniego jej ukierunkowania [2, 5, 6].
Pacjenci z czynnościowymi bólami brzucha bardzo często odwiedzają licznych specjalistów, próbując ustalić przyczynę dolegliwości. Charakterystyczny jest brak odchyleń w badaniach laboratoryjnych i obrazowych, radiologicznych i endoskopowych, a te, które są stwierdzane, nie uzasadniają występowania dolegliwości. Ponadto brak istotnej poprawy po próbach leczenia lub niewielka zmiana samopoczucia, jego pogorszenie i dołączenie innych objawów niepokojących chorego powodują obniżenie jakości życia i codziennej aktywności. Bywa, że pacjent jest posądzany o hipochondrię, nerwicę, a w dalszej kolejności szuka pomocy u psychologa, psychiatry lub w medycynie alternatywnej.
W ostatnim czasie zrozumienie opisanego problemu jest znacznie większe. Wiemy, że zespoły nakładania zaburzeń czynnościowych ujętych i nieujętych w Kryteriach Rzymskich mogą powodować zaburzenia odczuwane przez pacjenta. Mogą być to także sytuacje, kiedy ból brzucha nie spełnia do końca kryteriów odpowiednich jednostek chorobowych, spełnia je częściowo lub jest problemem całkowicie niezależnym. Szacuje się, że ból czynnościowy dotyczy od 10% do 46% populacji dorosłej, rokowanie jest dobre, jednak nawrotowość i przewlekłość objawów bardzo pogarszają jakość życia pacjentów [7].
Najważniejszym elementem przed podjęciem jakichkolwiek decyzji o pogłębieniu diagnostyki i leczeniu jest wywiad chorobowy, bardzo dokładnie zebrany, zwłaszcza w kontekście występujących objawów – czy nie występują objawy alarmowe ukierunkowujące na diagnostykę zmian organicznych. Dla przypomnienia: objawami alarmowymi, czyli tzw. czerwonymi flagami, są:
Bardzo dokładnie należy dopytać o charakter bólu, jego częstotliwość, lokalizację, zmienność, natężenie, objawy towarzyszące, związek z przyjmowanym pokarmem lub poszczeniem, nasilenie lub nie przy defekacji, choroby współistniejące, leki i suplementy przyjmowane na stałe, wywiad rodzinny, potencjalne nieprawidłowości w wykonanych już badaniach dodatkowych laboratoryjnych i obrazowych.
Statystycznie częściej występują bóle o charakterze skurczowym, spastycznym, migrujące, niestałe, podobne do dolegliwości zgłaszanych jak w zespole jelita drażliwego, choć jego kryteria mogą być i są niepełne. Bóle mogą ustępować samoistnie (zazwyczaj) lub po zastosowaniu różnych leków lub zabiegów (ciepłe płyny do popijania, termofor). Mogą być także nałożeniem się bólów innego pochodzenia na bóle wynikające z nadwrażliwego jelita, co dodatkowo utrudnia diagnostykę.
Nieodłącznym, a niestety często pomijanym lub niedokładnie przeprowadzonym elementem jest badanie przedmiotowe. Zwracamy uwagę na wszelkie nieprawidłowości, tkliwość w jamie brzusznej, lokalizację i korelację z wywiadem. Dopiero w kolejnym kroku proponujemy pogłębienie diagnostyki i badania mogące pomóc w potwierdzeniu bądź wykluczeniu rozpoznania. Często konieczne jest skorzystanie z konsultacji innych specjalistów, np. kardiologa, ginekologa, neurologa czy endokrynologa [2, 7, 8].
Leczenie powinno być uzależnione od częstości występowania objawów i ich nasilenia. Przy dolegliwościach sporadycznych, o niewielkim nasileniu, może być wystarczająca rozmowa z pacjentem, omówienie potencjalnych przyczyn bólów, wyjaśnienie ich natury, uspokojenie pacjenta i wytłumaczenie, że nie ma zagrożeń dla jego zdrowia i życia, w tym np. potencjalnego rozwoju nowotworu. W tej sytuacji bóle zazwyczaj nie wymagają leczenia lub wymagają go tylko sporadycznie, przy ich nasileniu. Często objawy są zależne od spożywanych posiłków i typu produktów, dlatego ważna jest również zmiana nawyków żywieniowych, najlepiej pod opieką odpowiednio wykwalifikowanego i kompetentnego dietetyka [9].
Skuteczne może być łagodzenie dolegliwości przez techniki relaksacyjne, behawioralne, ułatwiające radzenie sobie ze stresem oraz wsparcie psychologa, psychoterapeuty lub psychiatry. Obniżenie komponenty emocjonalnej, poziomu stresu, wyciszenie pacjenta stanowią bardzo istotny element terapii.
W związku z przeważającym charakterem kurczowym czynnościowych bólów brzucha podstawą leczenia farmakologicznego powinny być leki rozkurczowe w leczeniu zarówno doraźnym, jak i przewlekłym. Część leków stosujemy wyłącznie sporadycznie, w razie wystąpienia dolegliwości – zaliczamy do nich leki antymuskarynowe (hioscyna) i inhibitory fosfodiesterazy (drotaweryna, alweryna). Leki stosowane przewlekle to m.in. mebeweryna o długim działaniu rozkurczowym. Jej dodatkowym atutem jest miejscowe działanie znieczulające na błonę śluzową, co przy współistnieniu komponenty trzewnej może mieć istotny wpływ na obniżenie odczucia bólowego pacjenta [10, 11].
Chlorowodorek mebeweryny jest spazmolitykiem muskulotropowym, który działa bezpośrednio na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego. Dlatego też jest zalecany do objawowego leczenia bólu brzucha spowodowanego skurczami mięśniówki jelit i zaburzeniami czynnościowymi. Mebeweryna działa rozkurczowo, prowadząc do normalizacji motoryki jelit. Lek jest szybko wchłaniany z przewodu pokarmowego, metabolizowany w wątrobie, a metabolity są wydalane z moczem.
Wymienione leki można stosować zamiennie w razie nieskuteczności jednego z nich z uwagi na zróżnicowaną reakcję chorych na substancje czynne. Pamiętajmy, że mamy do czynienia z grupą chorych, którzy bardzo często stosują samoleczenie, dlatego dokładny wywiad odnośnie do wszystkich przyjmowanych leków i suplementów, także tych bez recepty, ma kardynalne znaczenie [9].
Na rynku farmaceutycznym mamy także szereg leków spazmolitycznych opartych na ziołowych formułach, często dobrze przebadanych, jak np. STW5 czy olejek z mięty pieprzowej, które pacjenci stosują samodzielnie. Na pewno należy przestrzec chorych przed włączaniem leków przeciwbólowych, w tym niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które nie są w tym przypadku skuteczne, a mogą prowadzić do powikłań ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego [9].
Często nieodłącznym problemem pozostaje komponenta czynnościowa w postaci labilności emocjonalnej, nadwrażliwości, zaburzeń lękowych czy depresyjnych, dlatego też zalecane są równolegle stosowane tzw. neuromodulatory, leki z grupy psychotropowych w niskich dawkach, wpływających regulująco na przekaźnictwo nerwowe. Ich włączenie zawsze powinno być przedyskutowane z chorym – przede wszystkim wyjaśnienia wymaga istota ich działania na układ pokarmowy w dążeniu do redukcji bólu. Najczęściej stosujemy małe dawki trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych, selektywne inhibitory zwrotnego wy-
chwytu serotoniny, ewentualnie pregabalinę [12, 13].
Należy przestrzec pacjentów przed niekontrolowanymi próbami samoleczenia, aby nie przeoczyć istotnego problemu zdrowotnego ukrytego pod maską czynnościowych bólów brzucha.
Czynnościowe bóle brzucha niejednokrotnie stanowią wyzwanie na każdym polu w gabinecie lekarskim. Ważne jest zrozumienie pacjenta przez lekarza, a w przypadku pacjenta – zrozumienie przez niego istoty dolegliwości oraz potencjalnego ryzyka zdrowotnego, które jest z nimi związane (wytłumaczonego przez lekarza). Ponieważ u podstawy tych schorzeń leżą zaburzenia w przekaźnictwie bodźców nerwowych, ważna jest ich wielokierunkowa regulacja. Najczęstsze są bóle o charakterze skurczowym, dlatego warto sięgnąć po leki spazmolityczne, zarówno doraźnie, jak i w leczeniu przewlekłym.
Holistyczne podejście do pacjenta jest tu szalenie ważne. Problem jest wielopłaszczyznowy, a tym samym powoduje istotne pogorszenie jakości życia, absencję w pracy, konieczność wielu wizyt i konsultacji w gabinetach o różnych specjalnościach, a także jest powodem przeprowadzania licznych procedur diagnostycznych i leczniczych, często kosztownych i niepotrzebnych. Dlatego też czynnościowy ból brzucha powinien być rozpatrywany jako problem o dużym znaczeniu zdrowotnym i socjoekonomicznym.
Piśmiennictwo:
