Endoskopia kapsułkowa znacząco rozwinęła się od czasu jej wprowadzenia do diagnostyki przewodu pokarmowego w 2000 roku. Jest to nieinwazyjna, bezpieczna i dobrze tolerowana metoda wykorzystywana do oceny błony śluzowej żołądka, jelita cienkiego i grubego. Stanowi użyteczne narzędzie w diagnostyce wielu chorób przewodu pokarmowego, m.in. ustalenia miejsca krwawienia o niejasnej etiologii, celiakii, choroby Leśniowskiego-Crohna i polekowych uszkodzeń błony śluzowej jelita cienkiego, zwłaszcza gdy standardowe badania endoskopowe nie odpowiadają na pytanie, co jest przyczyną zgłaszanych przez chorego dolegliwości. Badanie wiąże się ze stosunkowo małym odsetkiem powikłań, z których najistotniejszym jest utknięcie kapsułki w przewodzie pokarmowym; może być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Po połknięciu pasaż kapsułki przez przewód pokarmowy jest cały czas monitorowany, a wykonywane w tym czasie liczne zdjęcia są następnie odczytywane za pomocą przeznaczonych do tego programów komputerowych, coraz częściej z wykorzystaniem sztucznej inteligencji, a następnie analizowane i weryfikowane przez lekarza. Aby badanie było wartościowe i miarodajne, niezbędne jest właściwe przygotowanie. Celem tego artykułu jest przedstawienie najważniejszych informacji dotyczących kapsułki endoskopowej, które będą przydatne w codziennej praktyce klinicznej każdego gastroenterologa.
Przez długi czas jelito cienkie pozostawało poza zasięgiem dostępnych metod diagnostycznych i stanowiło swego rodzaju „białą plamę” na mapie przewodu pokarmowego. Wszystko zmieniło się w 2000 roku wraz z wprowadzeniem kapsułki endoskopowej, co otworzyło nowy rozdział w diagnostyce tej części przewodu pokarmowego [1, 3]. Badanie kapsułką endoskopową jest bezpieczną, dobrze tolerowaną, bezbolesną i nieinwazyjną metodą, która umożliwia dokładną ocenę błony śluzowej jelita cienkiego, podczas gdy standardowe badania endoskopowe, takie jak kolonoskopia i gastroskopia, nie wyjaśniają, co jest przyczyną zgłaszanych przez chorego dolegliwości i odchyleń w badaniach laboratoryjnych. Dziś odgrywa kluczową rolę w algorytmach diagnostycznych wielu schorzeń [4]. Dzięki kapsułce endoskopowej można bowiem uwidocznić zmiany takie jak m.in.: angiodysplazje, zmiany w obrębie kosmków jelitowych, nadżerki czy owrzodzenia, które są trudno wykrywalne za pomocą tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego [3]. Początkowo kapsułka endoskopowa przeznaczona była głównie do poszukiwania patologii w obrębie jelita cienkiego (ang. small-bowel endoscopic capsule, SBEC), w chwili obecnej do dyspozycji mamy również kapsułkę służącą do oceny błony śluzowej jelita grubego (ang. colon capsule endoscopy, CCE) oraz żołądka – za pomocą kapsułki endoskopowej kontrolowanej magnetycznie (ang. magnetically controlled capsule endoscopes, MCCE) [5, 6].
Bez wątpienia najbardziej znanym i rozpowszechnionym rodzajem kapsułki endoskopowej jest SBEC, która umożliwia wizualizację i pełną ocenę błony śluzowej jelita cienkiego wraz z uzyskaniem wysokiej jakości obrazów [4]. Metoda ta szybko stała się badaniem pierwszego wyboru w diagnostyce chorób jelita cienkiego, szczególnie krwawień z przewodu pokarmowego o niejasnej przyczynie [7]. Na rynku dostępne są kapsułki różnych producentów, takie jak PillCam (Medtronic), OMOM HD, Miro-Cam, Endocapsule i Navi Cam, wyposażone w wysokiej rozdzielczości kamerę, soczewkę, oświetlenie LED, baterię, pas sensoryczny z odbiornikiem oraz urządzenie do odbierania i odczytywania obrazów. W Polsce opracowywane są nowe innowacyjne technologie, m.in. z wykorzystaniem kapsułki endoskopowej Biocam. Wszystkie kapsułki przeznaczone są wyłącznie do jednorazowego użytku, a ich wielkość oscyluje między
24–31 mm × 11–12 mm [8, 9]. SBEC ma jednak pewne ograniczenia – z uwagi na szybki tranzyt przez dwunastnicę istnieje ryzyko przeoczenia zmian ogniskowych zlokalizowanych w proksymalnym odcinku jelita cienkiego, nie ma możliwości pobrania materiału do badania histopatologicznego ani bezpośredniej interwencji terapeutycznej [7, 9].
Drugim dostępnym rodzajem kapsułki endoskopowej jest CCE, która po raz pierwszy została wprowadzona w 2006 roku. Stanowi ona nieinwazyjny i całkowicie bezbolesny system obrazowania, pozwalający na badanie jelita grubego bez konieczności używania endoskopu i wdmuchiwania powietrza. Obecnie na rynku dostępne są następujące CCE:
PillCam Colon 2, NaviCam, Capso Cam, OMOM CCE, o rozmiarze 32 × 11 mm [7, 10] (ryc. 1). Podobnie jak w przypadku SBCE, zestaw do badania, poza kapsułką, zawiera pas sensoryczny, urządzenie rejestrujące dane oraz oprogramowanie do odczytywania obrazów [10]. Dla lepszej wizualizacji błony śluzowej jelita grubego oprogramowanie zawiera również funkcję kolorowego obrazowania spektralnego, pozwalającego na dokładniejszą ocenę rysunku naczyniowego oraz funkcję szacowania wielkości znalezionych polipów [10, 11].
W ostatnich latach pojawiły się także systemy endoskopii kapsułkowej do wizualizacji błony śluzowej żołądka. Koncepcja kapsułkowej endoskopii kontrolowanej magnetycznie po raz pierwszy została zaproponowana przez Carpi i wsp. w 2006 roku [11, 12], głównie do oceny błony śluzowej żołądka. Obecnie w praktyce klinicznej można wyróżnić trzy główne typy MCCE: manualny, z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (MRI) oraz robotyczny. Nowoczesne systemy kapsułowej endoskopii sterowanej magnetycznie (ang. fully automated magnetically controlled capsule endoscopy, FAMCE) mogą stanowić nową opcję dla pacjentów, którzy nie tolerują tradycyjnej gastroskopii lub dać początek programom przesiewowym w kierunku wczesnego wykrywania raka żołądka. W przeprowadzonym badaniu system FAMCE wykazał zdolności diagnostyczne porównywalne do konwencjonalnej gastroskopii. System FAMCE automatycznie kieruje kapsułą z magnesem, wyposażoną w adaptacyjną ramę, umożliwiając przeprowadzenie badania gastroskopowego bez ręcznej kontroli operatora. Ponadto wydłużony czas pracy baterii w kapsułce pozwala na kompleksowe zbadanie zarówno żołądka, jak i jelita cienkiego podczas jednej wizyty [6]. Należy jednak zaznaczyć, że system kapsułkowy do oceny błony śluzowej żołądka ma spore ograniczenia, m.in. wymaga stosunkowo dużej powierzchni do zainstalowania ramienia z magnesem, co przekłada się także na stosunkowo duże koszty związane z zakupem i amortyzacją systemu.
W dalszym ciągu głównym wskazaniem do SBEC jest krwawienie z przewodu pokarmowego o nieustalonej etiologii, które stanowi 5–10% wszystkich przyczyn krwawień z przewodu pokarmowego. Często jest ono podejrzewane w przypadku przewlekłej niedokrwistości z niedoboru żelaza, nierzadko wymagającej przetoczeń preparatów krwiopochodnych i braku odchyleń w rutynowych badaniach endoskopowych, tj. kolonoskopii i gastroskopii [11]. Aby zwiększyć wydajność diagnostyczną, endoskopię kapsułkową należy wykonać jak najszybciej po epizodzie krwawienia. Szczególną grupę pacjentów stanowią chorzy stosujący doustne antykoagulanty, a zwłaszcza doustne leki przeciwkrzepliwe nowej generacji (ang. novel oral anticoagulants, NOAC). Do najczęściej znajdowanych nieprawidłowości w jelicie cienkim będących przyczyną przewlekłej utraty krwi należą zmiany naczyniowe, takie jak ektazje, angiodysplazje i teleangiektazje (ryc. 2) [3].
Kapsułka endoskopowa jest dobrym i użytecznym narzędziem diagnostycznym w przypadku podejrzenia choroby Leśniowskiego-Crohna, lokalizującej się w obrębie jelita cienkiego. Warto w tym miejscu nadmienić, że aż u 45% pacjentów zmiany w przebiegu tej choroby obejmują zarówno jelito cienkie, jak i okrężnicę, a u ok. 25% chorych ograniczają się do jelita cienkiego, co nierzadko jest trudne do oceny za pomocą standardowych metod endoskopowych [14, 15]. Według wytycznych ECCO (European Crohns Colitis Organisation) SBEC jest jedną z trzech metod, obok enterografii, rezonansu magnetycznego oraz specjalistycznej ultrasonografii, rekomendowanych do oceny błony śluzowej jelita cienkiego u pacjentów ze świeżo rozpoznaną chorobą Leśniowskiego-Crohna [16]. W literaturze znajdują się również doniesienia, że SBEC może odgrywać istotną rolę w ocenie gojenia się błony śluzowej po zastosowanym leczeniu biologicznym czy ponownym wystąpieniu zmian po interwencji chirurgicznej [14].
Kolejne wskazanie do zastosowania kapsułki endoskopowej stanowią uszkodzenia polekowe jelita cienkiego, które najczęściej są następstwem stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Prowadzone w tym zakresie badania wyraźnie pokazały, że NLPZ, nawet stosowane w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej, powodowały więcej zmian w błonie śluzowej jelita cienkiego w porównaniu z placebo [17]. Uszkodzenia polekowe mogą występować pod postacią pęknięć błony śluzowej, izolowanych nadżerek czy powierzchownych owrzodzeń, trudnych do zidentyfikowania za pomocą innych technik [14].
Przydatność kapsułki endoskopowej została również potwierdzona w monitorowaniu choroby trzewnej i nadzorze onkologicznym pacjentów z wieloletnią celiakią ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju choroby nowotworowej w obrębie jelita cienkiego [18]. Wykazano też istotną rolę SBEC w diagnostyce i późniejszym postępowaniu u pacjentów z celiakią oporną na leczenie [19]. Pozostałe wskazania do SBCE obejmują: podejrzenie guza jelita cienkiego, zarówno o charakterze łagodnym, jak i złośliwym, polipów oraz zespołów polipowatości, takich jak rodzinna polipowatość gruczolakowata (ang. familiar adenomatous polyposis, FAP) i zespół Peutza-Jeghersa oraz nawracające bóle brzucha i biegunki o niewyjaśnionej, jak dotąd, przyczynie [3, 14].
Endoskopia kapsułkowa jelita grubego (CCE) na podstawie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Endoskopii Przewodu Pokarmowego (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) rekomendowana jest w przypadku zwiększonego ryzyka rozwoju raka jelita grubego u pacjentów z wcześniejszą niekompletną kolonoskopią, u pacjentów niechętnych do wykonania konwencjonalnej kolonoskopii oraz u chorych, u których kolonoskopia jest przeciwwskazana lub niemożliwa do przeprowadzenia [6, 20, 21].
Wskazania do badania kapsułką endoskopową zostały podsumowane w tabeli 1.
Tab. 1. Wskazania do badania kapsułką endoskopową
|
FAMCE:
SBEC:
CCE:
|
FAMCE – fully automated magnetically controlled capsule endoscopy (endoskopia kapsułkowa sterowana magnetycznie); SBEC – small bowel endoscopu capsule (kapsułka endoskopowa do oceny błony śluzowej jelita cienkiego; CCE – colon capsule endoscopy (kapsułka endoskopowa do oceny błony śluzowej jelita grubego)
Na szczególną uwagę w tej grupie chorych zasługuje tzw. kapsułka drożnościowa (ang. patency capsule) firmy Medtronic. Kapsuła Patency PillCam™ to rozpuszczalna kapsułka, która umożliwia w prosty i wygodny sposób weryfikację pełnej drożności przewodu pokarmowego przed przeprowadzeniem endoskopii za pomocą kapsułki endoskopowej. U pacjentów ze znanymi lub podejrzewanymi zwężeniami przewodu pokarmowego kapsuła Patency PillCam™ może być wykorzystana do oceny, czy endoskopia kapsułkowa będzie bezpieczna. Stosowanie takiej kapsułki pozwala lekarzom na dokładną ocenę drożności jelit pacjenta, co jest kluczowe dla zaplanowania dalszej diagnostyki. Kapsułka Patency umożliwia zminimalizowanie ryzyka utknięcia kapsułki endoskopowej w miejscach zwężonych, co jest szczególnie istotne w przypadku pacjentów z takimi chorobami, jak choroba Leśniowskiego-Crohna [7]. W kontekście stosowania kapsułki endoskopowej istnieją określone czynniki ryzyka, które mogą przyczynić się do jej utknięcia w przewodzie pokarmowym. Utknięcie kapsułki jest stosunkowo rzadkie i występuje tylko w ok. 1–2,5% przypadków, jednakże istotne jest uwzględnienie wszystkich czynników ryzyka przed rozpoczęciem procedury.
Jednym z czynników ryzyka jest enteropatia indukowana przez przewlekłe stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Leki te mogą powodować uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, prowadząc do zwężenia, które może utrudniać swobodny przepływ kapsułki. Pacjenci z historią operacji brzusznych w wywiadzie również są bardziej narażeni na ryzyko utknięcia kapsułki. Operacje te mogą prowadzić do powstania zrostów lub innych zmian anatomicznych, które mogą stanowić fizyczne przeszkody dla pasażu kapsułki. Niedokrwienie jelit, będące wynikiem zmniejszonego przepływu krwi do jelit, może prowadzić do martwicy lub zwężenia tkanki jelitowej, co również zwiększa ryzyko zablokowania kapsułki. Innym poważnym czynnikiem ryzyka jest skręt jelit, czyli stan, w którym część jelita obraca się wokół siebie, blokując przepływ treści jelitowej i krwi. Taka sytuacja kliniczna stwarza ryzyko utknięcia kapsułki w obrębie skręconego segmentu. Pacjenci, którzy przeszli radioterapię w obrębie jamy brzusznej, również są narażeni na większe ryzyko. Radioterapia może powodować zwłóknienie w tkankach, co w konsekwencji może prowadzić do zwężenia i usztywnienia jelit, utrudniając przejście kapsułki. W świetle tych ryzyk przed przystąpieniem do badania kapsułkowego konieczne jest dokładne przeanalizowanie historii medycznej pacjenta oraz, w razie potrzeby, zastosowanie dodatkowych badań diagnostycznych (m.in. Patency capsule), aby zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do endoskopii kapsułkowej jest brak możliwości wyrażenia pisemnej i świadomej zgody przez pacjenta. Badania nie należy również wykonywać u pacjentów prezentujących objawy o charakterze całkowitej lub częściowej niedrożności przewodu pokarmowego, z podejrzeniem zwężeń w obrębie jelit, np. w przebiegu objawowej choroby Leśniowskiego-Crohna, pooperacyjnych, polekowych, powstałych w następstwie radioterapii, ponieważ wiążą się one z ryzykiem zatrzymania kapsułki w trakcie jej pasażu przez przewód pokarmowy. Dlatego też w przypadku podejrzenia którejkolwiek
z wymienionych patologii, przed użyciem kapsułki endoskopowej należy ją wykluczyć za pomocą innych metod diagnostycznych [21, 22]. Użycie kapsułki endoskopowej nie jest zalecane u kobiet w ciąży i karmiących piersią, u pacjentów z dysfagią i zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego, takimi jak achalazja przełyku, gastropareza i ciężkie zaparcia, natomiast chorzy z wszczepionym rozrusznikiem serca czy kardiowerterem-defibrylatorem wymagają konsultacji kardiologicznej przed połknięciem kapsułki oraz sprawdzenia urządzenia po zakończeniu badania – fale emitowane przez kapsułkę podczas badania mogą zakłócać pracę tych urządzeń [22, 23]. Należy zaznaczyć, że najnowsze systemy kapsułek endoskopowych wydają się bezpieczne dla pacjentów z rozrusznikiem serca.
Przeciwwskazania do badania kapsułką endoskopową stanowią również alergie dotyczące leków znajdujących się w schemacie przygotowania do badania, badanie NMR zaplanowane w ciągu 14 dni od połknięcia kapsułki, znana lub podejrzewana ciężka niewydolność nerek i inne choroby współistniejące, które utrudniają lub uniemożliwiają odpowiednie przygotowanie się do badania [26].
Przeciwwskazania do badania kapsułką endoskopową zostały podsumowane w tabeli 2.
Tab. 2. Przeciwwskazania do badania kapsułką endoskopową
|
|
NMR – nuclear magnetic resonance (jądrowy rezonans magnetyczny), * przeciwwskazania względne
Badanie kapsułką endoskopową wymaga odpowiedniego przygotowania w celu uzyskania jak największej wartości diagnostycznej. Właściwe przygotowanie i oczyszczenie przewodu pokarmowego jest kluczowe, szczególnie w przypadku CCE, ponieważ na czułość wykrywania zmian w znacznym stopniu wpływa stopień oczyszczenia okrężnicy, a nawet niewielkie ilości zalegającego stolca mogą utrudniać dokładną ocenę błony śluzowej [1–3]. Europejskie Towarzystwo Endoskopii Przewodu Pokarmowego (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) zaleca przed użyciem SBCE stosowanie diety płynnej w dniu poprzedzającym badanie, przy czym ostatni lekki posiłek powinien być spożyty do godziny 14.00, oraz wypicie w godzinach wieczornych 2 litrów preparatu oczyszczającego PEG makrogol (glikol polietylenowy) z dodatkiem 20 kropli symetykonu w celu poprawy wizualizacji błony śluzowej. W dniu badania, ok. 2 godziny przed połknięciem kapsułki, należy wypić 500 ml niegazowanej wody oraz 30 minut przed badaniem ½ szklanki wody z dodatkiem 20 kropli symetykonu [8].
W przypadku CCE zalecenia dietetyczne przed badaniem są bardziej restrykcyjne niż dla SBCE. Z uwagi na to, że w trakcie badania nie ma możliwości oczyszczenia jelita grubego, ESGE rekomenduje spożycie łącznie 4 litrów glikolu polietylenowego z dodatkiem symetykonu w dawce podzielonej, tak jak w przypadku standardowej kolonoskopii, co poprawia zarówno tolerancję, jak i skuteczność preparatu [5, 9, 20].
Nowoczesne protokoły przygotowania do badania CCE uwzględniają stosowanie dodatkowych środków, m.in. prukaloprydu [21].
Kompletny system wykorzystywany w trakcie endoskopii kapsułkowej składa się z następujących elementów: bezprzewodowej kapsułki jednorazowego użytku, rejestratora danych noszonego przez pacjenta na pasie oraz komputerowej stacji roboczej z zaawansowanym oprogramowaniem. Kapsułka zbudowana jest z biokompatybilnych materiałów, odpornych na działanie soków trawiennych, i zawiera baterię o żywotności 8–12 godzin, co jest równoznaczne z czasem trwania badania.
Pierwszy etap polega na połączeniu rejestratora umieszczonego na pasie z kapsułką endoskopową, co umożliwia przesyłanie obrazu z przewodu pokarmowego zdalnie do rejestratora wideo (ryc. 3). Kolejny krok, który rozpoczyna właściwą część badania, to połknięcie kapsułki. Po upływie 2 godzin można spożywać klarowne płyny, a po 4 godzinach zjeść lekki posiłek. Podczas badania dozwolona jest codzienna aktywność, z wyjątkiem ciężkiej, wyczerpującej pracy i intensywnych ćwiczeń fizycznych. Można również bez przeszkód korzystać z telefonów komórkowych, komputerów i sprzętu RTV. W trakcie badania obrazy przesyłane są do rejestratora danych, a następnie po zakończeniu badania analizowane i interpretowane przez doświadczonego lekarza (ryc. 4).
Kapsułka powinna zostać wydalona z przewodu pokarmowego drogą naturalną w ciągu 24–72 godzin [7, 8].
Powikłania po połknięciu kapsułki endoskopowej występują niezmiernie rzadko. Do najistotniejszych należy utknięcie kapsułki w przewodzie pokarmowym, jednak prawdopodobieństwo wystąpienia takiego zdarzenia szacuje się na mniej niż 1%. Odsetek ten może być jednak wyższy u osób stosujących niesteroidowe leki przeciwzapalne i pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, u których ryzyko zwężeń w jelicie cienkim jest większe. W takiej sytuacji usunięcie kapsułki może wymagać interwencji chirurgicznej [14].
Kapsułka endoskopowa jest uznanym, użytecznym i bezpiecznym narzędziem diagnostycznym wykorzystywanym do wykrywania patologii zarówno w obrębie jelita cienkiego, jak i grubego, zwłaszcza gdy za pomocą standardowych metod endoskopowych nie udaje się wyjaśnić przyczyn dolegliwości lub są one przeciwwskazane. Nowoczesne systemy endoskopii kapsułkowej umożliwiają także dokładną wizualizację błony śluzowej żołądka. Badania z użyciem kapsułki endoskopowej charakteryzują się niewielkim odsetkiem powikłań i są dobrze tolerowane przez pacjentów. Głównym ograniczeniem endoskopii kapsułkowej są obecnie mała dostępność i wysokie koszty badania. W Polsce w chwili obecnej badanie kapsułką endoskopową w większości placówek nie jest refundowane.
Biorąc pod uwagę rosnącą rolę endoskopii kapsułkowej w diagnostyce gastroenterologicznej, perspektywy na zwiększenie dostępności tego narzędzia w niedalekiej przyszłości są pomyślne. W literaturze dostępnych jest coraz więcej doniesień na temat kapsułki wspieranej technologią opartą na sztucznej inteligencji, zapewniającej wysokie profile wykrywania patologii, co jeszcze bardziej poprawi wyniki kapsułki endoskopowej i znacząco skróci czas badania [24–26].
Piśmiennictwo:
