Łuszczyca jest przewlekłą i nieuleczalną chorobą skóry, której średnią częstość szacuje się na 1–3% w populacji ogólnoświatowej, co przekłada się na mniej więcej 125 mln chorych na całym świecie. Przyjmuje się, iż w większości regionów geograficznych łuszczyca dotyka w równym stopniu kobiety i mężczyzn. Patogeneza łuszczycy jest bardzo złożona i w dalszym ciągu nie w pełni poznana. Najczęstszą postacią łuszczycy jest łuszczyca zwykła, konkretnie jej odmiana plackowata. W przypadku rozpoznania łuszczycy o nasileniu łagodnym pacjent może być leczony jedynie lekami miejscowymi. Jednakże w pewnych sytuacjach zasadne może być dołączenie fototerapii lub leków ogólnych.
Łuszczyca jest przewlekłą i nieuleczalną chorobą skóry, której średnią częstość szacuje się na 1–3% w populacji ogólnoświatowej, co przekłada się na mniej więcej 125 mln chorych na całym świecie. Przyjmuje się, iż w większości regionów geograficznych łuszczyca dotyka w równym stopniu kobiety i mężczyzn. Istnieją dwa szczyty zachorowań: pomiędzy 18. a 39. rokiem życia oraz pomiędzy 50. a 69. rokiem życia [1, 2].
Patogeneza łuszczycy jest bardzo złożona i w dalszym ciągu nie w pełni poznana. Z pewnością jest to dermatoza uwarunkowana genetycznie. Aktualnie istnieje ponad 60 zidentyfikowanych loci chromosomalnych, które warunkują podatność na łuszczycę. Są one związane m.in. z prezentacją antygenów, osią IL-17 i IL-23, sygnalizacją NF-κB i funkcją bariery naskórkowej [3]. W patogenezie łuszczycy rolę odgrywa także mechanizm autoimmunologiczny, jednakże mało poznane są autoantygeny, przeciwko którym są skierowane reakcje immunologiczne. Postuluje się, że są to: peptyd LL-37, antygeny lipidowe generowane przez fosfolipazę A2 grupa IVD (PLA2G4D) oraz keratyna 17 [4]. Ponadto istotne są czynniki środowiskowe, które u osób predysponowanych genetycznie doprowadzają do kaskady immunologicznej. Ważnymi bodźcami zewnętrznymi mającymi wpływ na indukcję bądź nasilenie łuszczycy są: infekcje, stres, alkohol i niektóre leki [4].
Najczęstszą postacią łuszczycy jest łuszczyca zwykła, konkretnie jej odmiana plackowata. W jej obrazie klinicznym możemy obserwować blaszki łuszczycowe z powierzchownym złuszczaniem, zlokalizowane typowo na wyprostnych powierzchniach kończyn górnych, kończyn dolnych, w szparze międzypośladkowej i w okolicy lędźwiowo-krzyżowej [2]. Poza skórą gładką łuszczyca może zajmować skórę owłosioną głowy, twarz, genitalia oraz aparat paznokciowy [2]. Inne wyróżniane odmiany łuszczycy zwykłej to m.in. łuszczyca drobnogrudkowa, łuszczyca pieniążkowata i erytrodermia łuszczycowa [5].
Oceny nasilenia zmian skórnych w łuszczycy dokonuje się za pomocą psoriasis area and severity index (PASI), oceny powierzchni zajętej przez zmiany skórne – przy użyciu body surface area (BSA), a oceny jakości życia pacjenta – za pomocą wskaźnika jakości życia zależnej od chorób dermatologicznych (dermatology life quality index – DLQI). Oceny według wskaźników mają istotne znaczenie przy wyborze leczenia. Istnieją także oddzielne skale oceniające zajęcie lokalizacji szczególnych (aparatu paznokciowego, skóry owłosionej głowy, dłoni i podeszew) [2].
Według konsensusu Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego (PTD) z 2020 r., gdy pacjent we wszystkich trzech skalach (PASI, BSA, DLQI) otrzymuje wynik poniżej 10, rozpoznajemy łuszczycę o nasileniu łagodnym. Gdy choć w jednej ze skal otrzymał wynik równy 10 lub wyższy, należy rozpoznać łuszczycę o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego. Jest to bardzo istotne, ponieważ niejednokrotnie zdarza się, iż pacjent nie spełnia kryterium PASI lub BSA, ale zmiany łuszczycowe dotyczą tzw. lokalizacji szczególnych: skóry owłosionej głowy (oceniana w skali PSSI – psoriasis scalp severity index), aparatu paznokciowego (NAPSI – nail psoriasis severity index), dłoni i podeszew (PPASI – palmoplantar psoriasis area and severity index) lub twarzy i genitaliów (do oceny stosuje się skalę PGA – physician global assessment) [2]. Są to regiony ciała o niewielkiej powierzchni, lecz istotnym znaczeniu dla społecznego funkcjonowania pacjenta, jego komfortu psychicznego czy nawet wykonywanej przez niego pracy.
W przypadku rozpoznania łuszczycy o nasileniu łagodnym pacjent może być leczony jedynie lekami miejscowymi. Jednakże w pewnych sytuacjach zasadne może być dołączenie fototerapii lub leków ogólnych. Jeżeli natomiast u pacjenta stwierdza się łuszczycę o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego, należy oprócz leczenia miejscowego zastosować fototerapię lub leczenie ogólne [2].
W leczeniu miejscowym stosuje się głównie preparaty do aplikacji zewnętrznej w postaci maści, kremów, żeli bądź roztworów. Ponadto do tej grupy można zaliczyć fototerapię UVB 311 nm.
Preparaty keratolityczne to substancje redukujące łuskę łuszczycową. Pierwszy krok w kierunku leczenia miejscowego łuszczycy w przypadku zmian pokrytych nawarstwioną łuską to jej usunięcie, by umożliwić penetrację kolejno aplikowanych leków. Do tej grupy zaliczamy przede wszystkim preparaty kwasu salicylowego, mocznika i siarki. Zwykle są stosowane w postaci maści recepturowych (oddzielnie salicylowej lub mocznikowej lub w połączeniu), jednakże na rynku są też dostępne preparaty w formie emulsji bez recepty [2].
Preparat kombinowany kalcypotriolu z dipropionianem betametazonu jest aktualnie lekiem z wyboru w leczeniu miejscowym łuszczycy. Betametazon wywiera działanie przeciwzapalne, a kalcypotriol – przeciwzapalne, antyproliferacyjne w stosunku do keratynocytów, a także ochronne w stosunku do działań niepożądanych mogących być następstwem stosowania betametazonu [2, 6, 7].
Preparat ten występuje w trzech postaciach farmaceutycznych: piany, maści i żelu. Najlepszą biodostępnością cechuje się piana. Jej ograniczeniami są tłusta konsystencja i dość wysoka cena [6]. Zaletą jest uczucie chłodu podczas aplikacji, co przynosi ulgę w przypadku świądu. Preparat w postaci żelu ma bardziej wodnistą konsystencję i cechuje się dobrym efektem kosmetycznym. Zaletą żelu jest łatwość aplikacji oraz skład podłoża o właściwościach emoliencyjnych (ciekła parafina, uwodorniony olej rycynowy), co skutkuje dobrym efektem kosmetycznym, a jego ważnym zastosowaniem jest aplikacja na skórę owłosioną głowy.
Generalną zasadą jest aplikacja preparatu raz dziennie przez cztery tygodnie na owłosioną skórę głowy, przez osiem tygodni na inne obszary ciała, a następnie stosowanie go w terapii podtrzymującej dwa razy w tygodniu. Powierzchnia leczonej skóry nie powinna przekraczać 30% [7].
Lek ten jest zarejestrowany do stosowania od 18. roku życia, jednakże istnieją badania przeprowadzone w populacji nastolatków, w których nie wykazano niekorzystnego wpływu na kościec i gospodarkę hormonalną w trakcie stosowania, przy pozytywnym wpływie na redukcję zmian łuszczycowych [8].
Działanie cygnoliny polega na hamowaniu proliferacji keratynocytów. Jest dostępna jako lek recepturowy o różnych stężeniach, począwszy od 0,05%. Jest aplikowana w różnych schematach – w określonych stężeniach na określoną liczbę minut lub godzin na zmiany skórne, po czym należy ją zmyć. Jej istotną wadą jest możliwość podrażnienia skóry [6].
Dziegcie to pochodne węgla kamiennego lub roślinne, głównie sosnowe. Aktualnie z powodu trudności w dostępności składników nie ma możliwości wypisywania preparatów recepturowych, jednakże w aptekach istnieją gotowe emulsje oraz szampony, które zawierają dziegcie sosnowe, brzozowe lub bukowe. Ich istotną wadą jest przykry zapach [6].
Obecnie podstawowym lekiem miejscowym stosowanym w leczeniu łuszczycy jest preparat kombinowany betametazonu i kalcypotriolu, a więc połączenie miejscowego glikokortykosteroidu i pochodnej witaminy D [2]. Jednakże stosowanie glikokortykosteroidów samodzielnie powinno być zawsze przeprowadzone z zachowaniem należytej ostrożności. Należy aplikować je jak najrzadziej, na jak najmniejsze powierzchnie oraz unikać okluzji [6].
W praktyce miejscowe glikokortykosteroidy znajdują zastosowanie głównie w lokalizacji podeszwowej z uwagi na grubszą warstwę rogową naskórka i niejednokrotnie obecność nawarstwionej łuski.
Miejscowe inhibitory kalcyneuryny, mimo iż zarejestrowane wyłącznie do leczenia atopowego zapalenia skóry, są powszechnie stosowane poza rejestracją w łuszczycy. Wynika to z bezpieczeństwa ich stosowania, a mianowicie braku działań niepożądanych charakterystycznych dla miejscowych glikokortykosteroidów.
Takrolimus występuje w postaci maści w dwóch stężeniach (0,03% i 0,1%), a pimekrolimus – w postaci kremu o stężeniu 1%. Takrolimus w mniejszym stężeniu jest zarejestrowany od 2. roku życia, natomiast w wyższym – od 16. roku życia [9]. Pimekrolimus jest zarejestrowany od 3. miesiąca życia [10].
Takrolimus wywiera silniejsze działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe niż pimekrolimus. Z uwagi na tłustą konsystencję adekwatnym wskazaniem do jego aplikacji będą głównie zmiany suche i złuszczające. Natomiast pimekrolimus z powodu lżejszej konsystencji jest idealnym preparatem do aplikacji na twarz i genitalia.
Innym wskazaniem do stosowania tych preparatów jest łuszczyca odwrócona [6].
Takalcytol jest syntetycznym analogiem kalcytriolu. Jego działanie polega na regulowaniu proliferacji i różnicowania się keratynocytów, ponadto ma on właściwości przeciwzapalne. W Polsce jest dostępny w postaci maści. Można go stosować w dowolnej lokalizacji u dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia [11].
Pochodnych witaminy D3 nie powinno się kojarzyć z preparatami keratolitycznymi zawierającymi kwas salicylowy lub kwas mlekowy [6].
Tazaroten jest prolekiem, acetylenową pochodną retinoidów. Na rynku polskim jest dostępny w postaci kremu zarejestrowanego jako kosmetyk, który jest dostępny bez recepty. Preparat zarejestrowany jako lek nie jest aktualnie dostępny w aptekach [6].
Fototerapię należy rozważyć w przypadku łuszczycy o łagodnym nasileniu, gdy nie uzyskano zadowalającej kontroli przebiegu choroby za pomocą leczenia miejscowego [6]. Polega ona na naświetlaniu skóry promieniowaniem ultrafioletowym o długości fali 311 nm. Bezpośredni wpływ światła UV na komórki Langerhansa w naskórku to działanie immunomodulujące, które hamuje ich zdolność do prezentowania antygenu limfocytom T. Drugi postulowany mechanizm działania fototerapii to zmniejszenie ekspresji cytokin. Trzeci to ingerencja w syntezę kwasów nukleinowych i białek, co skutkuje hamowaniem proliferacji komórek [12].
Według konsensusu PTD granicznym wiekiem, od którego można rozpocząć fototerapię UVB 311 nm, jest 8. rok życia [13]. Każdy przypadek należy jednak rozważyć indywidualnie – ma to związek głównie ze współpracą dziecka w trakcie naświetlań i w praktyce niejednokrotnie zaleca się fototerapię nawet młodszym dzieciom.
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do włączenia fototerapii UVB 311 nm są aktualne nowotwory złośliwe skóry i choroby przebiegające z nadwrażliwością na promienie UV (np. xeroderma pigmentosum, toczeń rumieniowaty układowy). Należy także każdorazowo przeanalizować leki, jakie przyjmuje pacjent, celem oceny ich potencjału światłouczulającego [6, 13].
Łuszczyca skóry owłosionej głowy jest definiowana jako łagodna, gdy dochodzi do zajęcia mniej niż 30% powierzchni skóry głowy oraz gdy PGA wynosi mniej niż 4 lub PASI dla skóry głowy wynosi maksymalnie 4.
Pierwszym krokiem w leczeniu zmian w skórze owłosionej jest usunięcie łuski za pomocą preparatów keratolitycznych. Następnie lekiem rekomendowanym jest preparat łączony kalcypotriolu z betametazonem, szczególnie w formie żelu z uwagi na dobry efekt kosmetyczny. Ewentualnie możliwe jest zastosowanie preparatów łączonych glikokortykosteroidów z kwasem salicylowym, zwłaszcza w formie roztworów, lub samych glikokortykosteroidów w formie roztworów, piany bądź szamponów [2]. Na rynku istnieje także wiele szamponów dostępnych bez recepty, przeznaczonych dla pacjentów z łuszczycą i mogących służyć do codziennej higieny włosów.
Leczenie miejscowe w tej lokalizacji jest wyjątkowo trudne i zwykle niewystarczające. Można je rozważyć, gdy zmiany mają niewielkie nasilenie, tj. dystrofia obejmuje mniej niż 50% powierzchni płytki w obrębie poniżej trzech płytek paznokciowych palców i brak jest onycholizy z podpaznokciową hiperkeratozą. Ponadto do wyboru metody leczenia warto policzyć wartość wskaźnika NAPSI – przy wartości poniżej 20 można stosować leczenie zewnętrzne, przy wartościach powyżej 20 należy rozważyć leczenie ogólne. Preparatami z wyboru do leczenia zewnętrznego jest połączenie kalcypotriolu z betametazonem – w postaci żelu, maści lub piany – albo silne glikortykosteroidy (zwykle w formie maści) [2].
Podobnie jak w przypadku aparatu paznokciowego zmiany łuszczycowe w tej lokalizacji są wyzwaniem terapeutycznym. Tak jak w innych lokalizacjach po usunięciu nawarstwionej łuski zaleca się aplikację właściwych preparatów. W tej okolicy zaleca się silne glikokortykosteroidy (indywidualnie lub w połączeniu z witaminą D) oraz dziegcie. Istotnym zabiegiem ułatwiającym penetrację składników aktywnych leków jest stosowanie opatrunków okluzyjnych. W tej lokalizacji możliwe jest także zastosowanie fototerapii UVB 311 nm lub lampy ekscymerowej [2].
Twarz i okolica anogenitalna są szczególnymi, delikatnymi lokalizacjami. Zalecanymi preparatami do aplikacji w tych okolicach są inhibitory kalcyneuryny, zwłaszcza takrolimus. Jednakże pimekrolimus z uwagi na lżejszą konsystencję (krem) jest również dobrze tolerowany przez pacjentów. Gdy nie ma możliwości zastosowania inhibitorów kalcyneuryny, lekami drugiego wyboru mogą być tazaroten lub takalcytol [2].
Cele terapii łuszczycy zmieniały się w ciągu ubiegłych lat. Oczywiście idealnym efektem byłaby całkowita remisja zmian, niemniej w praktyce nie zawsze jest to możliwe. Aktualnie wedle wytycznych leczenia łuszczycy za skuteczną uznaje się terapię, po której obserwuje się redukcję zmian skórnych o minimum 90% wskaźnika PASI (tzw. PASI90). Jeżeli redukcja PASI wyniesie minimum 75% (PASI75), ale mniej niż 90%, to leczenie jest uznane za skuteczne, jeśli jednocześnie doszło do redukcji wskaźnika DLQI do poziomu maksymalnie 5 pkt.
Poprawę należy oceniać mniej więcej w czasie trzech–czterech miesięcy od rozpoczęcia leczenia, a jeśli redukcja PASI jest niesatysfakcjonująca (poprawa mniejsza, niż wyżej opisano) lub dojdzie wręcz do nasilenia zmian skórnych (wzrost wskaźnika PASI o minimum 25%), należy zmodyfikować leczenie, tzn. zwiększyć dawkę leku, zmienić lek lub dołączyć inną metodę terapeutyczną [2].
Pierwszym krokiem do podjęcia decyzji terapeutycznych jest ustalenie rozległości i nasilenia zmian łuszczycowych oraz ich wpływu na jakość życia pacjenta. W przypadku łagodnego nasilenia wykwitów, ich niewielkiej powierzchni oraz małego wpływu na jakość życia pacjenta należy rozważyć leczenie miejscowe. Lekiem z wyboru jest preparat łączony kalcypotriolu z betametazonem. W przypadku nawarstwionej łuski należy najpierw zastosować preparaty keratolityczne.
Piśmiennictwo
