Skręcenie stawu skokowego jest najczęstszym urazem wśród osób aktywnych sportowo. To również najczęstsza przyczyna wizyt pacjentów na SOR-ze. Skręcenie stawu skokowego to uraz o bardzo różnych obliczach – od banalnych skręceń, które dość szybko przechodzą w zapomnienie, do przypadków, które mogą prowadzić do poważnych problemów, wykluczających z aktywności na wiele miesięcy. Dlatego też skręceń stawu skokowego nie można bagatelizować, gdyż nieprawidłowo leczone mogą być przyczyną poważniejszych problemów.
Skręcenie stawu skokowego jest najczęstszym urazem narządu ruchu u osób uprawiających sport zarówno rekreacyjnie, jak i profesjonalnie [1]. Do mniej więcej 40% wszystkich skręceń stawu skokowego dochodzi podczas uprawiania sportu [2]. Częstość występowania urazów skrętnych stawu skokowego w ogólnej populacji również jest duża, co pokazują dane ze szpitalnych oddziałów ratunkowych [3, 4].
Aż do 70% ogólnej populacji dozna urazu skrętnego stawu skokowego w ciągu swojego życia [5]. Co istotne, jedynie 50% chorych po skręceniu szuka profesjonalnej pomocy medycznej [6]. Ma to o tyle poważne implikacje, że aż u 40% pacjentów, którzy doznali skręcenia stawu skokowego, mogą się rozwinąć przewlekłe dolegliwości [7].
Przewlekła niestabilność stawu skokowego charakteryzuje się uporczywym bólem, obrzękiem, uczuciem uciekania stopy i powtarzającymi się kolejnymi skręceniami stawu skokowego. Objawy te utrzymują się co najmniej 12 miesięcy po pierwszym urazie [8]. Rozwój przewlekłej niestabilności jest konsekwencją niewydolności czuciowo-ruchowej stawu skokowego po pierwszorazowym skręceniu. Jest to skutek bagatelizowania urazu, braku właściwego leczenia, w tym przede wszystkim właściwej rehabilitacji. Ponadto przewlekła niestabilność w dalszej perspektywie może prowadzić do rozwoju choroby zwyrodnieniowej
stawu skokowego [9].
Odpowiednie postępowanie jest w stanie zapobiec odległym skutkom. Pomimo rosnącej liczby opublikowanych badań na ten temat brakuje standaryzacji terapii. Wymaga to opracowania międzynarodowych wytycznych klinicznych opartych na dowodach naukowych oraz budowania świadomości na temat złożoności problemu [10].
Opisywanych jest szereg czynników ryzyka doznania skręcenia stawu skokowego. Niektóre z nich, takie jak wartość BMI, są opisywane różnie, w zależności od opracowania. Nie ma konsensusu, czy wysoki bądź też niski BMI stwarza ryzyko urazu [2]. Na pewno z punktu widzenia profilaktyki istotne jest ustalenie modyfikowalnych czynników ryzyka, które w trakcie terapii stanowią ważny element w powrocie do funkcjonalności i sportu [11–14].
Modyfikowalne czynniki ryzyka:
Niemodyfikowalne czynniki ryzyka:
Nie jest też dla nikogo niespodzianką, że najwyższą częstość występowania skręceń stwierdzono w dyscyplinach związanych z wyskokiem w czasie gry, tzn. w koszykówce, siatkówce, piłce ręcznej, piłce nożnej. Podobnie ryzyko skręcenia jest większe podczas noszenia obuwia na wysokim obcasie [14–17].
W 2019 r. w drodze konsensusu opracowano schemat diagnostyczny i terapeutyczny postępowania w przypadku skręceń stawu skokowego – The International Ankle Consortium Rehabilitation-Oriented ASsess-
menT (ROAST) [18].
Zalecenia oparto na badaniu przedmiotowym i podmiotowym. Składają się na nie:
Tab. 1. Protokół badania zgodnie z The Ottawa Ankle Rules
| 1. | Bolesność palpacyjna wzdłuż 6 cm brzegu kostki przyśrodkowej |
| 2. | Bolesność palpacyjna wzdłuż 6 cm tylnego brzegu kostki bocznej |
| 3. | Bolesność guzowatości V kości śródstopia |
| 4. | Bolesność palpacyjna okolicy kostki łódkowatej |
| 5. | Niemożność wykonania czterech kroków w ocenie zaraz po urazie |
Protokół badania zgodnie z The Ottawa Ankle Rules pozwala określić prawdopodobieństwo złamania okolicy stawu skowanego.
Urazy więzadłowe stawu skokowego dzielimy na trzy stopnie wraz z rosnącą ciężkością urazu [23]:
Uraz inwersyjny. Uraz okolicy kostki bocznej. Skręcenie stopy do środka
W angielskiej nomenklaturze funkcjonuje określenie tego urazu jako lateral ankle sprain, czyli skręcenie boczne stawu skokowego. Sformułowanie to bardziej przystępnie opisuje mechanizm urazu. Inwersja odnosi się do połączenia ruchu zgięcia podeszwowego stopy i rotacji stopy do wewnątrz. Jest to najczęstszy mechanizm skręcenia stawu skokowego (ryc. 1). W wyniku takiego ustawienia stopy dochodzi do uszkodzenia więzadeł kostki bocznej stawu skokowego, najczęściej więzadła strzałkowo-piszczelowego przedniego (ATFL – ang. anterior talofibular ligament).
Uraz ewersyjny. Uraz okolicy kostki przyśrodkowej. Skręcenie stopy na zewnątrz
Urazy ewersyjne są znacznie rzadsze od urazów inwersyjnych. Mechanizm jest odwróceniem mechanizmu skręcenia bocznego stawu. W wyniku urazu dochodzi do rotacji zewnętrznej stopy i jej skoślawienia. W warunkach sportowych do tych urazów najczęściej dochodzi w wyniku bezpośredniego kontaktu
z innym zawodnikiem na boisku [25]. Uszkodzeniu ulegają więzadła okolicy kostki przyśrodkowej stawu, a głównym więzadłem tej okolicy jest więzadło trójgraniaste (ang. deltoid ligament complex).
Uszkodzenie więzozrostu strzałkowo-piszczelowego
Kość strzałkowa (kostka boczna) wraz z kością piszczelową (kostką) przyśrodkową tworzą tzw. widełki stawu dla kości skokowej. Kość strzałkowa jest połączona z kością piszczelową poprzez rozbudowany kompleks więzadeł (więzadło piszczelowo-strzałkowe przednie [ATFL], więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne, więzadło międzykostne i więzadło piszczelowo-strzałkowe poprzeczne) zwany więzozrostem strzałkowo-piszczelowym. Więzozrost strzałkowo-piszczelowy zapewnia elastyczną pracę „widełek” stawu w różnych konfiguracjach ustawienia stopy. Uszkodzenia więzozrostu często współistnieją ze skręceniami stawu skokowego w mechanizmie ewersyjnym. Silna rotacja zewnętrzna ze stopą w zgięciu grzbietowym powoduje uszkodzenie więzadeł łączących kostkę boczną z piszczelą, co skutkuje poszerzeniem „widełek” stawu
skokowego [26]. Urazom takim może towarzyszyć wysokie złamanie strzałki. Tego typu uszkodzenia często wymagają leczenia operacyjnego celem stabilizacji połączenia kostki bocznej z piszczelą.
W przypadku skręceń stawu skokowego dokładne badanie ortopedyczne wykonane przez doświadczoną osobę pozwala na wiarygodne oszacowanie skali obrażeń. Zastosowanie protokołu OAR (Ottawa Ankle Rules) pozwala usystematyzować decyzje diagnostyczne i terapeutyczne [27] (tab. 1). W przypadkach gdy występuje krwiak, obrzęk i tkliwość okolicy kostki bocznej z towarzyszącym dodatnim testem szuflady przedniej, badanie kliniczne pozwala z dużym prawdopodobieństwem ocenić, czy doszło do uszkodzenia więzadłowego.
Tak zwany test szuflady przedniej ocenia więzadło strzałkowo-piszczelowe przednie (ATFL). Podczas jego wykonywania lekarz chwyta jedną ręką za piętę pacjenta, drugą stabilizuje kość piszczelową i stara się przesunąć kość skokową do przodu w stosunku do kości piszczelowej (ryc. 2). Wynik testu jest dodatni, gdy występuje zwiększona wiotkość stopy w porównaniu do strony zdrowej.
Czułość badania ortopedycznego jest wysoka, szacuje się ją na 84%, a swoistość – na 96% [28, 29]. Wiarygodność badania wzrasta, gdy nie jest ono przeprowadzone bezpośrednio po urazie, ale w odroczeniu, cztery–pięć dni po urazie.
Dla wielu informacja, że badanie ultrasonograficzne ma podobną czułość (92%), ale brak swoistości (64%) w porównaniu z badaniem ortopedycznym, może wydawać się zastanawiająca. Niemniej istnieją naukowe przesłanki dowodzące dużej wiarygodności badania ortopedycznego w stosunku do badania USG. W swojej praktyce również kieruję się oceną na podstawie badania fizykalnego, ale często nie zyskuję tym wiarygodności u pacjenta, który bardzie ufa badaniu ultrasonograficznemu niż mnie.
Dodatkowo należy wspomnieć, że badanie ultrasonograficzne jest zależne od doświadczania lekarza wykonującego badanie oraz sprzętu. Jednakże bywa ono ławo dostępne na oddziałach ratunkowych, dlatego warto z niego skorzystać, gdyż – o czym warto wspomnieć, a co również jest istotne – można je wykonać w sposób dynamiczny.
Sugerując się wynikiem badania ortopedycznego z wykorzystaniem protokołu ottawskiego i podejrzewając złamanie, należy wykonać klasyczne badanie radiologiczne w dwóch projekcjach. Jeśli posługujemy się protokołem ottawskim, nie zawsze istnieje konieczność wykonywania badania radiologicznego.
W sytuacjach rozległych uszkodzeń więzadłowych, podejrzenia uszkodzeń chrzęstno-kostnych stawu, uszkodzeń więzozrostu strzałkowo-piszczelowego lub też wątpliwości co do możliwości wystąpienia złamania badanie rezonansu magnetycznego jest bardzo pomocne [30]. Diagnostyka rezonansu magnetycznego w przypadku skręceń stawu skokowego charakteryzuje się dużą czułością (93–96%) i swoistością (100%) i jest bardzo pomocna w przypadkach budzących wątpliwość [31]. W przypadku diagnostyki uszkodzeń więzozrostu strzałkowo-piszczelowego bardzo pomocne jest badanie tomografii komputerowej.
W przypadku uszkodzeń tkanek miękkich, do których należy skręcenie stawu skokowego, przyjęte jest, by bezpośrednio po urazie stosować działania, które opisuje akronim RICE (od angielskich słów: rest, ice, compression, elevation). Choć randomizowane badania nie dostarczają jednoznacznych dowodów na skuteczność terapii RICE w przypadku skręceń stawu skokowego [32], jest ona powszechnie przyjętym postępowaniem z wyboru w pierwszej pomocy po urazie. Zastosowanie terapii RICE jest rozsądnym działaniem w ostrej fazie skręcenia stawu skokowego w celu opanowania bólu i zmniejszenia obrzęku. Akronim RICE został zresztą rozbudowany do PRICE, w którym literka P oznacza protection, czyli zabezpieczenie (ochronę) stawu poprzez unieruchomienie (gips, orteza) czy unikanie obciążania (kule łokciowe). Kwestia unieruchomienia (również sposób unieruchomienia), a także okres jego trwania są tematem szerokiej dyskusji. Przez wielu terapeutów konieczność, jak również sama długość unieruchomienia są kwestionowane. Obecnie uznaje się wyższość terapii funkcjonalnej, opartej na wczesnym wdrożeniu ćwiczeń w odciążaniu i terapii manualnej, nad długotrwałym unieruchomieniem. Preferowane jest stosowanie funkcjonalnej terapii ruchowej, gdyż zapewnia ona lepsze wyniki w porównaniu z długotrwałym unieruchomieniem. Badania naukowe dowodzą wyższości leczenia czynnościowego i funkcjonalnego nad długotrwałym unieruchomieniem [27].
Jednakże zastosowanie krótkotrwałego unieruchomienia, maksymalnie do 10–14 dni, ma racjonalne uzasadnienie. Unieruchomienie powoduje złagodzenie dolegliwości i zmniejszenie obrzęku [27]. Staw skokowy można unieruchomić w opatrunku gipsowym bądź poprzez zastosowanie ortezy. Na rynku są dostępne różnorakie ortezy, mniej lub bardziej sztywne i mniej lub bardziej dopasowane. Ich wybór jest uzależniony od stopnia uszkodzenia. W urazach III stopnia konieczne jest zastosowanie odciążenia kończyny poprzez używanie kul łokciowych oraz sztywnego, dopasowanego unieruchomienia. Racjonalny wybór wsparcia stawu skokowego poprzez dobór ortezy w zależności od etapu leczenia przynosi większe korzyści niż stałe sztywne unieruchomienie stawu [33]. Orteza zabezpiecza przed ruchami supinującymi i pronującymi stopy, pozwala za to na ruch w płaszczyźnie strzałkowej.
Obecnie jest dostępnych szereg publikacji odnoszących się do stosowania leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ketoprofenu, diklofenaku) w urazach tkanek miękkich narządu ruchu. W tym kontekście podnoszono argument możliwego hamowania naturalnych procesów gojenia przez tę grupę leków [34, 35]. Uważa się, że racjonalne użycie NLPZ, zarówno w formie miejscowej (kremy, żele), jak i doustnej, przynosi korzyści w łagodzeniu bólu i obrzęku z uwzględnieniem możliwych działań niepożądanych [27].
Aktualnie dużą wagę w leczeniu zachowawczym urazów skrętnych stawu skokowego przywiązuje się do wczesnego wdrożenia protokołów rehabilitacyjnych opartych na ćwiczeniach (czynno-biernych, wspomaganych). Celem terapii ruchowej jest przywrócenie zakresu ruchu, ale przede wszystkim wczesne odtworzenie funkcji proprioceptywnych stawu i stymulacja reakcji nerwowo-mięśniowej. Wykazano przy tym wyższość rehabilitacji wspomaganej przez doświadczonego terapeutę nad samodzielnie wykonywanym protokołem ćwiczeń [36, 37]. Opieka fizjoterapeuty powinna obejmować terapię manualną, która odtwarza zakres ruchu stawu, działa przeciwbólowo i przeciwobrzękowo i przywraca prawidłowy wzorzec chodu.
Nie ma jednoznacznych dowodów naukowych, że zastosowanie fizykoterapii (lasera, elektroterapii, ultradźwięków) przyspiesza powrót do zdrowia.
Niezmiernie istotną kwestią w leczeniu skręceń stawu skokowego jest terapia, która odtworzy prawidłową reakcję nerwowo-mięśniową stawu. Po okresie walki z bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchu ten etap leczenia pozwala na odbudowanie stabilizacji nerwowo-mięśniowej stawu. Trening koordynacji i balansu gwarantuje prawidłowe wyniki leczenia. Leczenie takie powinno być wdrożone tak szybko, jak to tylko jest tolerowane przez staw.
Uraz niszczy prawidłowe wzorce aktywacji reakcji nerwowo-mięśniowej w sytuacji, gdy nasza stopa styka się z niestabilnym podłożem. Brak odtworzenia tej reakcji w procesie rehabilitacji przyczynia się do rozwoju niestabilności funkcjonalnej, zmiany wzorca ruchu
i w konsekwencji do zwiększenia ryzyka nawrotu podobnego urazu [38].
Terapia jest realizowana przez ćwiczenia proprioceptywne, stymulację reakcji stawu na niestabilnym podłożu, np. ćwiczenia na poduszkach sensomotorycznych.
Aktualne wytyczne dość ostrożnie podchodzą do decyzji o leczeniu operacyjnym. Obecnie uważa się, że odległe efekty leczenia chirurgicznego w przypadkach ostrego uszkodzenia więzadłowego odpowiadają efektom leczenia czynnościowego. Leczenie zachowawcze (nieoperacyjne) powinno być zatem traktowane jako główny element terapii, ponieważ daje podobne wyniki jak leczenie operacyjne [27]. Taka rekomendacja ma istotne znaczenie wobec dość powszechnego poglądu, że w przypadku uszkodzeń III stopnia to leczenie chirurgiczne powinno być preferowane.
Decyzja o leczeniu operacyjnym powinna być podejmowana indywidualnie na podstawie takich czynników jak:
Ortezy i taping
Elastyczne ortezy stawu skokowego i kinesiotaping są skutecznymi sposobami zapobiegania nawrotom skręceń stawu skokowego [39]. Wykazano, że takie postępowanie może zmniejszyć ryzyko ponownych skręceń o 50–70% [40].
Programy treningu nerwowo-mięśniowego obejmujące ćwiczenia równowagi i koordynacji są kluczowymi elementami profilaktyki nawrotów. Ćwiczenia poprawiają stabilizację stawu poprzez poprawę reakcji mięśni, zmniejszają częstość nawracających skręceń stawu skokowego i powinny być stosowane u wszystkich sportowców, którzy doznali tej kontuzji.
Powrót do sportu
W idealnej sytuacji sportowcy mogą wrócić do treningu, gdy mają pełny, bezbolesny zakres ruchu i odtworzoną siłę mięśni. Zawodnik powinien być w stanie wykonywać określone czynności sportowe w zależności od dyscypliny, bez jakichkolwiek dolegliwości. Chociaż gojenie się więzadła może trwać od 6 do 12 tygodni, czas powrotu do sportu jest bardzo różny. Opracowano różnorodne testy funkcjonalne, które oceniają możliwość powrotu na boisko.
Skręcenie stawu skokowego to najczęstszy uraz wśród osób uprawiający sport. Z racji jego powszechności często bywa bagatelizowany, niemniej wymaga on dokładnej oceny i profesjonalnego leczenia. Brak właściwego leczenia może doprowadzić do wzrostu ryzyka nawrotu podobnych urazów i rozwoju przewlekłej niestabilności stawu. Obecnie dużą wagę przywiązuje się do wczesnej mobilizacji stawu po urazie oraz do wczesnego wdrożenia ćwiczeń proprioceptywnych. Zaleca się stosowanie miękkich ortez w momencie powrotu do aktywności sportowych.
Piśmiennictwo:
