Trądzik ludzi dorosłych to długo trwająca choroba o niekontrolowanych zaostrzeniach i nieprzewidywalnych nawrotach, a w związku z tym o dużym ryzyku terapeutycznym. Jej objawy towarzyszą pacjentom przez wiele lat dorosłego życia. Choroba dotyczy statystycznie częściej kobiet niż mężczyzn. Etiologia powstawania zmian trądzikowych u dorosłych jest złożona i stanowi wynik szkodliwego działania szeregu czynników. Najczęstszym z nich są zaburzenia gospodarki hormonalnej, lecz to niejedyna przyczyna tej przypadłości. Choroba może się pojawić również z powodu stresu lub niewłaściwej pielęgnacji skóry (nieodpowiedni dobór kosmetyków, zwłaszcza kolorowych). Z zagadnieniem złej pielęgnacji skóry nierozerwalnie wiąże się temat skóry wrażliwej – niezwykle istotnej i nadal niedocenianej cechy trądziku ludzi dorosłych. Skóra wrażliwa to taka, która reaguje podrażnieniem powodowanym przez leczenie miejscowe oraz większość kosmetyków i którą obserwuje się u blisko 60% osób chorujących na trądzik. Z tego powodu choroba bywa oporna na leczenie. Przebieg terapii jest uzależniony od postaci choroby, ale za najbardziej skuteczne uznaje się terapie skojarzone. Rekomendowana ścieżka leczenia powinna uwzględniać stan psychiczny pacjentów i wpływ choroby na jakość ich życia. Należy rozważyć łączenie standardowych metod z terapią wspomagającą, w tym ze stosowaniem dermokosmetyków.
Świadomość, że trądzik ludzi dorosłych (TLD) staje się jednym z kluczowych schorzeń leczonych w gabinetach dermatologicznych, przekłada się na zainteresowanie tą chorobą ważnych światowych ośrodków dermatologicznych. Dzięki temu w ciągu ostatnich 20 lat udało się opisać jej objawy kliniczne oraz usystematyzować metody leczenia [1–6]. Mimo to z doświadczenia codziennej praktyki wynika, że pacjenci chorzy na TLD stanowią często wyzwanie dla lekarza prowadzącego. Trudności te wynikają przede wszystkim z faktu, że TLD to długo trwająca choroba o niekontrolowanych zaostrzeniach i nieprzewidywalnych nawrotach, a co się z tym wiąże – z dużym ryzykiem niepowodzenia terapeutycznego [7]. Gould i wsp. wykazali w swoim badaniu, że u 82% badanych przez nich pacjentów z TLD nie było poprawy po wielu kursach doustnej antybiotykoterapii, a u wszystkich pacjentów spośród leczonych izotretynoiną (32% całej próby) dochodziło do nawrotów choroby [1].
Typowy początek zwykłego trądziku występuje pomiędzy 14. a 17. rokiem życia u kobiet oraz pomiędzy 16. a 19. rokiem życia u mężczyzn. Ustępowanie zmian obserwuje się najczęściej pomiędzy 23. a 25. rokiem życia. W 1999 r. opisano, że w poprzednim dziesięcioleciu średni wiek pacjenta z trądzikiem wzrósł z 20,5 do 26,5 roku [8].
Do tej pory nie udało się określić rzeczywistego odsetka osób chorujących na trądzik ludzi dorosłych. W jednej z prac oszacowano jednak, że wskaźnik występowania tej choroby wśród dorosłych kobiet pomiędzy 25. a 40. rokiem życia wynosi 41% [2].
Wyróżnia się dwa podtypy trądziku osób dorosłych:
Trądzik kobiet dorosłych jest częstą chorobą skóry o charakterystycznym obrazie klinicznym różniącym się od trądziku nastolatków i trądziku mężczyzn, który bardziej przypomina trądzik zwykły. W trądziku ludzi dorosłych, a szczególnie kobiet, zajęta jest dolna część twarzy (podbródek, linia żuchwy i szyja), a także linia brzegowa twarzy (co jest bardzo charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej). Układ zmian przypomina literę U. Zmian jest mniej, ale pojedyncze mają większe nasilenie, głównie zapalne, a zaskórniki są mniej liczne. Mogą się pojawiać pojedyncze guzki na dolnej części twarzy z dodatkowymi zmianami zapalnymi lub bez nich [1, 10–12].
Trądzik kobiet dorosłych występuje w dwóch podtypach klinicznych:
W obu podtypach znacznie częściej niż w trądziku młodzieńczym obserwuje się skórę wrażliwą i towarzyszący jej trądzik kosmetyczny.
W badaniu przeprowadzonym przez Poli i wsp. [2] przebadano 3305 kobiet. U 41% z nich stwierdzono występowanie trądziku kobiet dorosłych. Okolicą najczęściej zajętą przez chorobę był podbródek. Aż u 97% badanych stwierdzono występowanie trądziku z wydrapania (acne excoriée), u 78% odnotowywano zaostrzenie choroby przed miesiączką. Połowa kobiet obserwowała pojawienie się przebarwień pozapalnych (PIH) i blizn jako powikłań po ustępującym trądziku.
W polskich badaniach przeprowadzonych w latach 2015–2016 na podstawie analizy 111 pacjentów powyżej 25. roku życia, u których zdiagnozowano trądzik ludzi dorosłych (w tym 90,99% kobiet i 9,01% mężczyzn), uzyskano zbliżone wyniki [9].
Wśród badanych pacjentów w wieku powyżej 25 lat w przebiegu choroby stwierdzono takie cechy kliniczne jak: zmiany zaskórnikowo-grudkowe występujące wzdłuż linii włosów (44% badanych), zmiany grudkowo-
-krostkowe i/lub naciekowe w okolicy podżuchwowej i na szyi (79% badanych), zmiany naciekowe (zwykle pojedyncze) na policzkach (58% badanych), zmiany naciekowe na brodzie (78% pacjentów), zaskórniki (93% pacjentów). Dodatkowo 79% badanych obserwowało występowanie przebarwień pozapalnych, a 81% przyznawało się do trądziku z wydrapania [9].
Rola androgenów
Zagadnienie wpływu androgenów na przebieg trądziku kobiet dorosłych zostało dobrze poznane i opisane [13, 14]. W badaniach Gouldena i wsp. u 37% pacjentek stwierdzono przynajmniej jedną z cech hiperandrogenizmu (hirsutyzm, łysienie lub zaburzenia cyklu miesiączkowego), a u 12% kobiet – więcej niż jedną [1]. Natomiast w badaniach polskich w grupie badanych kobiet tylko u 12% z nich nie stwierdzono występowania cech androgenowych [9]. Poszukując objawów, które mogłyby sugerować większe prawdopodobieństwo wystąpienia trądziku ludzi dorosłych, polscy badacze zwrócili uwagę na kwestię występowania kiedykolwiek u badanych kobiet nieregularnych miesiączek lub ich całkowitego braku [9].
Stres
Stres jest czynnikiem bardzo często wiązanym z trądzikiem ludzi dorosłych [1, 2, 5, 15, 16]. Mechanizm tego zjawiska jest jednak złożony i nie do końca poznany [17]. Najczęściej badacze łączą stres nasilający TLD ze stresem w pracy. W badanej grupie polskich pacjentów aż 56% z nich wiązało nasilenie trądziku z narażeniem na stres.
Niezwykle ciekawe i zaskakujące było to, że czynnikiem stresogennym, który istotnie silniej wpływał na odsetek osób wiążących nasilenie trądziku ze stresem, była zmiana trybu życia polegająca na zmianie miejsca zamieszkania i/lub konieczność częstych podróży [9].
Skóra wrażliwa
Ważną i chyba niedocenianą cechą trądziku ludzi dorosłych jest skóra wrażliwa występująca u 62,12% pacjentów. Objawem, który łączy się z występowaniem skóry wrażliwej, jest rumień. Łącznie u 57,66% polskich badanych stwierdzono występowanie rumienia [9]. W ostatnich latach ukazały się dwie publikacje, w których zwrócono uwagę na częste występowanie rumienia wśród osób chorych na trądzik dorosłych – w pierwszej z nich u 41,4% badanych, a w drugiej u 68,8% [5, 16].
Z wieloletnich obserwacji klinicznych wynika, że przewlekły proces zapalny powstający w skórze chorego ze skórą wrażliwą i często towarzyszącym rumieniem u ludzi z TLD musi odgrywać rolę w przebiegu tego schorzenia oraz w skuteczności prowadzonego leczenia. Starsza skóra (u osób po 25. roku życia) jest wrażliwsza na miejscowe preparaty, co sprawia, że stosowane leki zewnętrzne i kosmetyki łatwiej powodują jej podrażnienie [10].
Kosmetyki kolorowe
Nieodpowiednia pielęgnacja skóry to jedna z przyczyn powstawania zmian trądzikowych u osób dorosłych. Od lat rozważa się szkodliwą rolę kosmetyków, w tym makijażu, w podtrzymywaniu stanu zapalnego skóry i tworzeniu się zaskórników. Dowody na udział kosmetyków w wyzwalaniu zmian trądzikowych są jednak niejednoznaczne [1, 18–20].
W badaniu polskim uwagę zwrócił fakt, że bardzo duża grupa kobiet z TLD, opisując stosowane kosmetyki, podaje jeden produkt (kryjący) drogiej marki globalnej z gamy kosmetyków kolorowych. Ta powtarzająca się informacja wymogła na badaczach potrzebę zaplanowania analizy, która mogłaby obiektywnie przybliżyć istotę tego problemu.
Okazało się, że tylko 2% badanych pacjentek w ogóle nie stosowało makijażu, ponad 75% stosowało makijaż kryjący, a pozostała grupa – jedynie makijaż lekki. Większość kobiet maluje się przez wiele lat. Wśród Polek włączonych do badania makijaż był stosowany średnio przez ponad 18 lat, w tym makijaż kryjący średnio przez prawie 12 lat.
Chcąc zobiektywizować otrzymane informacje, przeanalizowano liczbę kuracji przeciwtrądzikowych u pacjentek stosujących makijaż kryjący i niestosujących go. Stwierdzono istotnie większą średnią liczbę kuracji wśród pacjentek stosujących makijaż kryjący (P = 0,0332 i P = 0,004). W grupie pacjentek stosujących makijaż obliczono, że po 25. roku życia osoby nakładające tylko makijaż lekki miały średnio 2,75 kuracji, a pacjentki stosujące makijaż kryjący i róż – aż 5,61 kuracji [9].
Leki antykoncepcyjne
W licznych doniesieniach wykazano, że leki antykoncepcyjne redukują objawy trądziku u wielu kobiet. Mogą być one stosowane same lub z innym leczeniem [6]. Jedynie niewielka liczba chorych ma zalecone leczenie antykoncepcyjne pierwotnie rekomendowane jako leczenie trądziku dorosłych. W związku z tym dobór hormonów w tego typu leczeniu nie jest uzależniony od zaleceń terapii TLD.
Od paru lat jako jedną z możliwych terapii w trądziku dorosłych uznaje się terapię lekami antykoncepcyjnymi ze składnikami antyandrogennymi (drospirenon, octan cyproteronu, chlormadinon i dienogest) [21, 22]. Ponadto rekomenduje się stosowanie leków antykoncepcyjnych z progestynami o niskim potencjale androgennym, np. trzeciej generacji, jak norgestymat czy dezogestrel [23]. W praktyce mimo celowości stosowania w leczeniu trądziku ludzi dorosłych leków antykoncepcyjnych grupy czwartej lub trzeciej niejednokrotnie pacjentki w trakcie kuracji są leczone lekami antykoncepcyjnymi z grupy drugiej (tzn. z lewonorgestrelem czy norgestimatem), o silniejszym działaniu androgenowym. Pacjentki przyjmują te leki z innych powodów.
Bez względu na to, jaki rodzaj leków antykoncepcyjnych przyjmują pacjentki, w codziennej praktyce obserwuje się zjawisko zaostrzenia trądziku ludzi dorosłych do sześciu miesięcy po odstawieniu leków antykoncepcyjnych, co często daje nawrót zmian i jest powodem kolejnego leczenia. Zaskakująca była obserwacja dotycząca braku różnicy statystycznej w odsetkach kobiet, u których nastąpiło nasilenie trądziku w ciągu sześciu miesięcy po odstawieniu leków hormonalnych, wśród osób stosujących leki o słabym działaniu androgenowym (zaostrzenie trądziku po odstawieniu u 56%) i antyandrogenowym (zaostrzenie u 40%). Za leki o działaniu antyandrogenowym przyjęto leki antykoncepcyjne z grupy czwartej, a za leki o działaniu androgenowym – z grup pierwszej, drugiej i trzeciej [24].
Niewątpliwie czynnik hormonalny odgrywa rolę w trądziku ludzi dorosłych, a leczenie antykoncepcyjne jest skuteczne. Jednak rodzaj stosowanych substancji wymaga oddzielnych badań i ustanowienia indywidualnych rekomendacji dla pacjentek z TLD. Prawdopodobnie powinny być zalecane terapie złożone z leczeniem miejscowym, które trwałoby dłużej niż czas leczenia antykoncepcyjnego.
W ciągu ostatnich pięciu lat ukazały się publikacje próbujące ustalić rekomendacje dotyczące leczenia trądziku ludzi dorosłych. Zalecenia te zostały opracowane na podstawie ustaleń dotyczących leczenia trądziku młodzieńczego [4, 25, 26]. Wskazywane jest, że w grupie trądziku zaskórnikowego ludzi dorosłych leki pierwszego rzutu stanowią retinoidy zewnętrzne [26]. W zapalnym trądziku ludzi dorosłych o łagodnym i średnim nasileniu zalecane jest stosowanie leków zewnętrznych (w tym retinoidów), kwasu azelainowego, nadtlenku benzoilu lub leków doustnych: antybiotyków, leków antykoncepcyjnych lub antyandrogenów. W trądziku zapalnym o ciężkim przebiegu rekomendowane jest stosowanie doustnej izotretynoiny lub terapii łączonych składających się z terapii doustnymi antybiotykami, antyandrogenami bądź lekami antykoncepcyjnymi w skojarzeniu z leczeniem zewnętrznym. Wydaje się, że najskuteczniejsze są terapie złożone [11]. Z rekomendowanych w literaturze terapii szczegółowej analizie poddano liczbę kuracji doustnych antybiotykami, izotretynoiną i lekami antykoncepcyjnymi oraz leczenie zewnętrzne retinoidami [9].
Trądzik ludzi dorosłych często bywa oporny na leczenie. Starsza skóra jest wrażliwsza na podrażnienia powodowane przez leczenie miejscowe [10]. Pacjent może reagować powoli na stosowane terapie [4]. Jak wspomniano, najskuteczniejsze są terapie złożone.
Ze względu na długość trwania i uciążliwość choroby niezwykle ważny jest dobry kontakt pacjenta z lekarzem. Poza wydaniem zaleceń terapeutycznych dla chorego niezbędna jest informacja dotycząca czasu przewidywanego do wystąpienia pierwszych symptomów poprawy klinicznej. Dodatkową trudnością jest to, że choroba często występuje u kobiet w okresie rozrodczym. Niektóre metody leczenia trądziku mogą być wówczas niewłaściwe, np. doustna antykoncepcja dla pacjentki planującej ciążę czy leczenie izotretynoiną w okresie ciąży i karmienia piersią, a także starania się o dziecko. Pomimo tych trudności wydaje się, że kobiety lepiej współpracują z lekarzem niż mężczyźni i nastolatki [4].
Holistyczne podejście do leczenia powinno uwzględniać stan psychiczny pacjentów i wpływ choroby na jakość ich życia. Należy rozważyć łączenie standardowych metod z terapią wspomagającą, w tym ze stosowaniem dermokosmetyków. Wybór terapii powinien być wynikiem analizy przebiegu choroby i reakcji na poprzednie leczenie. U danego pacjenta należy uwzględnić skłonność do powstawania blizn i przebarwień pozapalnych. Trzeba także rozpatrzyć prawdopodobieństwo wystąpienia skutków ubocznych. W leczeniu należy uwzględnić wiek pacjentów, wziąć pod uwagę ich preferencje co do stosowanych metod terapeutycznych i przewidywane koszty terapii.
Retinoidy
Retinoidy miejscowe są podstawą leczenia trądziku. Dużym problemem terapeutycznym jest często występująca ich zła tolerancja. Dlatego zaleca się początkowo krótkie, rzadkie, nie codzienne aplikacje leku, ze stopniowym zwiększaniem częstotliwości stosowania. Zwykle dobrze jest ustalić z pacjentem ilość aplikowanego leku i tygodniowy plan leczenia [27].
Kwas azelainowy
Kwas azelainowy (AZA) jest stosowany zarówno w trądziku zapalnym, jak i w trądziku niezapalnym. Jest rekomendowany jako terapia pierwszego wyboru w monoterapii [28]. Kwas azelainowy wykazuje podobną skuteczność do innych terapii miejscowych [29]. Stosowanie zewnętrzne tej substancji jest związane z korzystnym profilem tolerancji i wysokim wskaźnikiem satysfakcji pacjenta. Ponadto substancja ta wykazuje działanie wybielające, dzięki czemu jest odpowiednia do leczenia przebarwień pozapalnych (PIH) [30].
Ogólnoustrojowe skutki uboczne kwasu azelainowego są mało prawdopodobne, ponieważ występuje on naturalnie w organizmie [4]. Nie wykazuje działania mutagennego, teratogennego i embriotoksycznego. Dlatego jest cennym lekiem rekomendowanym w tej chorobie, często stosowanym ze względu na brak przeciwwskazań do stosowania w okresie rozrodczym.
Antybiotyki
W miejscowym stosowaniu antybiotyków powinno się unikać monoterapii [25]. W ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost oporności szczepów Cutibacterium acnes i innych bakterii na klindamycynę i erytromycynę [31]. Każda miejscowa (i ogólna) terapia antybiotykami powinna być połączona ze stosowaniem substancji o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego, takich jak nadtlenek benzoilu (BPO). Po latach doświadczeń zmieniono opinie co do długości stosowania miejscowego antybiotyków w terapii skojarzonej. Uważa się, że leczenie powinno być kontynuowane tylko do uzyskania poprawy klinicznej [25].
Nadtlenek benzoilu (BPO)
Nadtlenek benzoilu ze względu na swoje właściwości bakteriobójcze, przeciwzapalne i przeciwzaskórnikowe jest rekomendowany do leczenia łagodnego i umiarkowanego trądziku dorosłych. U kobiet BPO może powodować podrażnienia skóry i jej wysuszenie [32], których stopień zależy od ilości i rodzaju produktu, jego stężenia i stosowanego podłoża. Należy pamiętać, że BPO może także powodować zwiększoną fotowrażliwość skóry, potencjalnie nasilając jej podrażnienia. Stosowanie BPO w wyższym stężeniu niż 5% jest przeciwwskazane.
Pomimo licznych utrudnień wynikających ze stosowania BPO jest to bardzo cenny lek w terapii trądziku ludzi dorosłych, bardzo skuteczny w leczeniu trądziku kosmetycznego, który często stanowi trudny problem terapeutyczny w tej grupie chorych.
Podsumowując kwestię miejscowego leczenia trądziku ludzi dorosłych, należy stwierdzić, że nie ma jednej rekomendowanej substancji do leczenia zewnętrznego. Często u pacjentów występuje problem z bardzo wrażliwą skórą, która ma skłonność do podrażnień. Należy wtedy ostrożnie aplikować retinoidy, stosując niższe stężenia i rzadsze aplikacje.
W ostatnich latach obserwuje się oporność na leczenie miejscowymi antybiotykami. W celu zmniejszenia liczby i nasilenia nawrotów zalecana jest terapia podtrzymująca, w czasie której stosuje się retinoidy, kwas azelainowy i BPO [33].
Istotnym problemem stosowania leków doustnych w trądziku ludzi dorosłych jest opóźniona reakcja na to leczenie. Pacjentów należy poinformować o spodziewanym terminie poprawy. W innym przypadku często przedwcześnie rezygnują oni z proponowanej terapii.
Terapie ogólne są zalecane do leczenia:
Antybiotyki doustne
Kobiety lepiej odpowiadają na terapie antybiotykami niż mężczyźni. Każda ogólna terapia antybiotykami powinna być połączona z leczeniem substancjami o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego, takimi jak nadtlenek benzoilu, w celu zminimalizowania rozwoju oporności bakteryjnej na antybiotyki [33].
Tetracykliny są rekomendowane jako lek pierwszego rzutu w leczeniu trądziku ludzi dorosłych w połączeniu z leczeniem miejscowym. Można je stosować z kwasem azelainowym, BPO czy retinoidami [25]. W ostatnich latach szerzej są stosowane tetracykliny drugiej generacji, tj. limecyklina i doksycyklina.
Izotretynoina
Ze względu na to, że choroba charakteryzuje się wieloletnim trwaniem, bardzo częstymi i nieoczekiwanymi nawrotami, a także stanowi znaczne obciążenie psychicznie dla pacjenta, co bardzo utrudnia proces leczenia, poszukuje się nowych, lepiej tolerowanych metod. Jedną z nich jest leczenie małymi dawkami izotretynoiny (od 10 do 20 mg). Leczenie trwa od sześciu do ośmiu miesięcy [40]. Ze względu na to, że dorośli pacjenci gorzej tolerują efekty niepożądane leczenia, proponuje się leczenie przerywane. Stosuje się sporadyczne kursy izotretynoiną w 0,5 mg/kg/dobę przez siedem dni co cztery tygodnie w okresie sześciu miesięcy [41].
Wprawdzie izotretynoina jest skuteczna w leczeniu trądziku, ale jej stosowanie wiąże się z występowaniem zależnych od dawki działań niepożądanych. Ponadto należy zawsze pamiętać, że jest teratogenna i w związku z tym przeciwwskazana w ciąży. Teratogenność izotretynoiny nie jest zależna od dawki leku. Częstość i nasilenie pojawiania się blizn w trądziku ludzi dorosłych rozszerzają wskazania do leczenia tym lekiem. Jest to jedyne leczenie, w którym wczesne rozpoczęcie kuracji ogranicza ryzyko pojawienia się blizn.
Rola androgenów
U pacjentek z trądzikiem ludzi dorosłych zawsze powinna być wykonana diagnostyka zaburzeń hormonalnych. Chociaż w większości przypadków poziomy hormonów są w normie [34, 35], u części chorych występuje hiperandrogenizm. Diagnostyka hiperandrogenizmu jest bardzo ważna w trądziku kobiet dorosłych, w momencie gwałtownego nawrotu trądziku po leczeniu izotretynoiną.
Terapia hormonalna
Terapia hormonalna jest wysoce skuteczna w leczeniu trądziku kobiet dorosłych, nawet u osób, u których nie występują zaburzenia hormonalne [34, 36].
Ten rodzaj terapii jest często alternatywą dla antybiotyków doustnych i miejscowych w przewlekłym leczeniu choroby. W bardzo niewielkim stopniu występuje oporność na ten rodzaj leczenia [37].
U kobiet dorosłych leczenie hormonalne jest zalecane w następujących sytuacjach [34, 35, 37]:
Najczęstszym błędem popełnianym w leczeniu trądziku kobiet dorosłych terapią hormonalną jest stosowanie jej jako monoterapii. Należy pamiętać, że leki hormonalne zmniejszają przede wszystkim nadmierną produkcję łoju. Leczenie hormonalne powinno być zatem łączone z leczeniem substancjami wpływającymi na zaskórniki i zmiany zapalne [4].
Wśród leków stosowanych w leczeniu hormonalnym wyróżnia się blokery receptora androgenowego i doustne leki antykoncepcyjne (OCP).
Doustne leki antykoncepcyjne
Zalecane do leczenia postaci trądziku kobiet dorosłych od lekkiej do umiarkowanej. Ważną decyzją jest odpowiednie dobranie leku dla danej pacjentki. Większość z OCP zawiera w swym składzie progestageny. W zależności od zaleconej substancji lek może mieć działanie od androgennego po antyandrogenne.
Istnieją pewne leki OCP, które bardzo skutecznie pomagają w terapii, ale występują również takie, które mogą prowokować zaostrzenie zmian skórnych, oraz inne, znacznie nasilające stan zapalny po ich odstawieniu. Dotychczas brakuje rekomendacji opartych na naukowych dowodach zalecających konkretny algorytm stosowania hormonalnej terapii w trądziku.
Pacjentom chorującym na trądzik ludzi dorosłych proponuje się terapie wspomagające, które są stosowane jako uzupełnienie terapii standardowej [25]. Nie są one zatem rekomendowane jako leczenie pierwszego rzutu. Do takich procedur zalicza się terapię światłem i peelingi chemiczne.
Terapia światłem
Dana metoda obejmuje stosowanie [4]:
Do tej pory nie dysponujemy długoterminowymi danymi dotyczącymi skuteczności i bezpieczeństwa tych metod. Wydaje się, że stosowanie laserów i terapii światłem w monoterapii lub ze środkami światłouczulającymi zapowiada się bardzo obiecująco. Stosuje się je głównie do leczenia zmian zapalnych, rumienia i blizn potrądzikowych.
Peelingi chemiczne
Istnieje niewiele badań klinicznych dotyczących zastosowania powierzchownych peelingów chemicznych w leczeniu trądziku ludzi dorosłych [42]. Jednakże 13 z nich wykazuje dużą skuteczność stosowania w terapii wspomagającej i podtrzymującej trądziku. Zalecenia dotyczące leczenia lekkiej i średniej postaci trądziku ludzi dorosłych [4] dotyczą stosowania kwasu glikolowego w stężeniach 30%, 35%, 50% i 70%, kwasu salicylowego – od 20 do 30% i peelingu Jessnera.
W ostatnich latach używa się często peelingu pirogronowego i peelingów retinoidowych, a także różnych peelingów złożonych do leczenia trądziku ludzi dorosłych. Do leczenia blizn typu ice-pick i boxcar rekomendowane jest stosowanie kwasu trójchlorooctowego (TCA) w stężeniu od 50 do 100% (tzw. cross TCA).
W świetle obecnej wiedzy terapia podtrzymująca jest konieczna [25]. Stosuje się ją w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa nawrotu trądziku po leczeniu początkowym. Wymagana jest w przypadku wystąpienia częstych nawrotów trądziku. Lekiem pierwszego rzutu do zastosowania w miejscowej terapii podtrzymującej są retinoidy, natomiast miejscowy kwas azelainowy (15% i 20%) jest zalecany jako alternatywa dla leczenia podtrzymującego. Miejscowe lub ogólne stosowanie antybiotyków nie jest zalecane jako leczenie podtrzymujące [43, 25, 26].
Nie ma jasnych rekomendacji zalecających rodzaj terapii podtrzymującej po leczeniu doustnym i w czasie łagodnych objawów choroby. Jedną z uznanych opcji jest zastosowanie zewnętrznych retinoidów.
W piśmiennictwie można znaleźć doniesienia dotyczące objawów klinicznych i dostępnych metod leczenia, jednak nie wydają się one wystarczająco usystematyzowane. Ponadto codzienne doświadczenie kliniczne wskazuje, że dodatkowe trudności związane z postępowaniem z pacjentami z trądzikiem dorosłych wiążą się głównie z wysokim odsetkiem niepowodzeń terapeutycznych u chorych na trądzik powyżej 25. roku życia [7].
W badaniu polskim [44] oceniono skuteczność terapii podtrzymującej u pacjentów z trądzikiem dorosłych. Analizowano w nim skuteczność leczenia podtrzymującego opartego na retinoidach miejscowych i dermokosmetykach, które jest analogiczne do leczenia podtrzymującego zalecanego w trądziku młodzieńczym. Leczenie dostosowano do typu skóry u pacjentów po 25. roku życia, modyfikując schemat dawkowania retinoidów i dobierając odpowiednie dermokosmetyki.
Doświadczeniem objęto łącznie 100 polskich pacjentów, którzy przed włączeniem do badania obserwacyjnego byli w trakcie leczenia podtrzymującego adapalenem 0,1% (trzy razy w tygodniu). Terapia podtrzymująca była wprowadzana po zakończeniu leczenia fazy aktywnej (izotretynoina, antybiotyki doustne, środki antykoncepcyjne lub krem miejscowy z retinoidami). Wszyscy pacjenci przez co najmniej dwa tygodnie nie przyjmowali leków doustnych związanych z trądzikiem. Grupę badaną stanowili pacjenci w wieku 25–39 lat, z łagodnym i umiarkowanym trądzikiem dorosłych na podstawie skali IGA (Investigator’s Global Assessment) służącej do oceny nasilenia trądziku [45].
Eksperyment prowadzono przez 12 tygodni. W tym czasie wszyscy pacjenci stosowali swoje standardowe leczenie, tj. adapalen 0,1% (trzy razy w tygodniu), oraz losowo wybrany zestaw dermokosmetyków lub niskie dawki alfa- i beta-hydroksykwasów (grupa badana), lub neutralne produkty nawilżające (grupa kontrolna) jako terapię dodatkową.
Wyniki uzyskane w badaniu upoważniają do sformułowania praktycznych wniosków dotyczących przewlekłego leczenia podtrzymującego u chorych na trądzik dorosłych.
Miejscowe leczenie podtrzymujące oparte na adapalenie 0,1% (trzy razy w tygodniu) przynosi istotną poprawę określaną na podstawie skali redukcji zmian zapalnych i niezapalnych u pacjentów z trądzikiem łagodnym i umiarkowanym.
Uzupełnienie działania adapalenu 0,1% odpowiednią pielęgnacją skóry zawierającą niskie stężenia alfa- i beta-hydroksykwasów pozwala na znaczną poprawę wyników w zakresie nasilenia trądziku i łojotoku u dorosłych pacjentów z trądzikiem [44].
Trądzik ludzi dorosłych to długo trwająca choroba o niekontrolowanych zaostrzeniach i nieprzewidywalnych nawrotach, co wiąże się z dużym ryzykiem niepowodzenia terapeutycznego [39]. Wśród pacjentów z TLD, u których choroba nie jest całkowicie oporna na leczenie, reakcja może być powolna i wymagać długiego procesu terapeutycznego [4]. Ponadto bardzo często mimo odpowiedniej terapii po leczeniu pozostają przebarwienia i blizny [2], a dodatkowym utrudnieniem jest brak możliwości przewidzenia, u których pacjentów wystąpią. Czasami są powikłaniem nawet łagodnych postaci choroby.
Częstym problemem dla lekarza praktyka jest także niechęć pacjentek do stosowania terapii hormonalnych i leczenia antyandrogenowego, które są wskazywane jako ważna i skuteczna metoda leczenia tej choroby [39]. Niechęć ta wynika najczęściej z faktu, że pacjentki są w okresie planowania macierzyństwa. Problem stanowi ponadto odpowiednie dobranie leczenia zewnętrznego i dermokosmetyków. Przyczyną trudności jest łatwość wywoływania podrażnień skóry u pacjentów. Wynika to z faktu, że starsza skóra jest wrażliwsza na podrażnienia spowodowane leczeniem miejscowym [10].
Na podstawie przytoczonych powyżej argumentów należy stwierdzić, że mimo ustalonych procedur terapeutycznych leczenie trądziku dorosłych w praktyce jest trudne, długotrwałe i kosztowne. W związku z tym ważne wydaje się poszukiwanie czynników mogących wpłynąć na złagodzenie objawów i skrócenie czasu trwania choroby. Należy także pamiętać, że u wielu pacjentów choroba ta wywołuje problemy psychospołeczne, co dodatkowo podkreśla istotność poszukiwań.
Piśmiennictwo
