Choroby układu krążenia są bardzo dużym problemem zarówno w populacji ogólnej, jak i w poszczególnych grupach pacjentów, w tym u kobiet w ciąży. W krajach rozwiniętych schorzenia te są główną przyczyną zgonów kobiet ciężarnych. W tych państwach odsetek
zgonów matek z przyczyn sercowo-naczyniowych (cardiovascular – CV) wzrósł w ciągu ostatnich 30 lat pięciokrotnie – z 3% do 15%. W kolejnych latach przewiduje się dalsze utrzymanie tego trendu z uwagi na coraz częstsze zachodzenie w ciążę kobiet w wieku powyżej 35 lat. Przekłada się to na większą częstość występowania u nich obciążających schorzeń współistniejących niż u młodszych kobiet [1, 2]. 
Podczas ciąży zachodzi szereg zmian hemodynamicznych, w tym znaczący (o 20–50%) wzrost rzutu serca (cardiac output – CO), wynikający ze zwiększenia objętości wyrzutowej (stroke volume – SV) o mniej więcej 20% oraz z podwyższenia częstości akcji serca (heart rate – HR) o blisko 15–30%. Zwiększa się także objętość krwi krążącej (osiąga wartość maksymalną w 32.–34. tygodniu ciąży), co wynika ze zwiększenia objętości osocza oraz trochę mniejszego zwiększenia liczby erytrocytów. Zwiększona produkcja estrogenów wykazujących działanie wazodylatacyjne powoduje obniżenie obwodowego oporu naczyniowego (total peripheral resistance – TPR). Może się on obniżyć nawet o 30%. W związku z tymi zmianami układ krążenia matki może stać się przeciążony i niewydolny. Może dojść do zaostrzenia już istniejącej choroby CV lub wystąpienia nowego schorzenia CV [3–5].
Jednym z głównych elementów opieki nad kobietą w ciąży jest odpowiednio prowadzone poradnictwo ambulatoryjne – ginekologiczne oraz z zakresu innych specjalności, w tym kardiologiczne i hipertensjologiczne. Jest ono szczególnie istotne dla pacjentek, u których schorzenia kardiologiczne są rozpoznane już przed ciążą. 
W pracy opisano wybrane elementy ambulatoryjnej diagnostyki kardiologicznej kobiet w ciąży.

Typy nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży

Schorzenia związane z nadciśnieniem tętniczym (hypertension – HT) występują u 6–10% ciężarnych pacjentek w Europie i Stanach Zjednoczonych. Przewiduje się, że ze względu na rosnący wiek kobiet ciężarnych i coraz większe rozpowszechnienie otyłości i zaburzeń metabolicznych, w tym cukrzycy, częstość występowania HT w ciąży w kolejnych latach będzie jeszcze wyższa [6, 7]. HT w czasie ciąży można podzielić na następujące stany: 

• HT przewlekłe (chronic hypertension), które występowało już przed ciążą albo zostało zdiagnozowane przed 20. tygodniem ciąży. Zwykle utrzymuje się przez ponad 42 dni (sześć tygodni) po porodzie. Można je dalej podzielić na HT pierwotne oraz HT wtórne;
• HT wywołane ciążą (gestational hypertension), czyli rozwijające się de novo po 20. tygodniu ciąży, zwykle ustępujące w ciągu mniej niż 42 dni (sześciu tygodni) po porodzie;
• stan przedrzucawkowy (preeclampsia) – HT rozwijające się de novo, wywołane ciążą (pojawiające się po 20. tygodniu ciąży), z którym współistnieje jedna lub więcej z nowo rozpoznanych patologii, czyli białkomocz, inne zaburzenia narządowe (niewydolność nerek, niewydolność wątroby, powikłania neurologiczne, powikłania hematologiczne, w tym małopłytkowość) lub zaburzenia dobrostanu płodu (wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu [intrauterine growth restriction – IUGR], nieprawidłowy przepływ krwi w tętnicy pępowinowej w badaniu USG Doppler lub obumarcie płodu); 
• rzucawka, inaczej stan rzucawkowy (eclampsia) – wystąpienie drgawek lub śpiączki, które są powiązane z rozpoznanym wcześniej HT lub stanem przedrzucawkowym i których nie można wytłumaczyć innymi przyczynami [6–8].
   

W części przypadków stawia się rozpoznanie HT przewlekłego z nałożonym stanem przedrzucawkowym lub rzucawką [6].

Pomiary ciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży

Pomiary ciśnienia tętniczego (blood pressure – BP) powinny być wykonywane zgodnie z aktualnymi europejskimi wytycznymi, w tym zawartymi w stanowisku ekspertów Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension – ESH) dotyczącym pomiarów HT w gabinecie lekarskim i poza nim, które ukazało się w 2021 r. w czasopiśmie „Journal of Hypertension” [9]. 
Najważniejsze elementy odnoszące się do wykonywania pomiarów ciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży:

• pomiar BP powinien być wykonany w odpowiednich warunkach, czyli w cichym pomieszczeniu, w komfortowej dla pacjentki temperaturze, po co najmniej 3–5 min odpoczynku. Pacjentka powinna wygodnie siedzieć, podczas pomiarów nogi nie powinny być skrzyżowane. Należy wykonać trzy pomiary BP, a następnie obliczyć średnią z dwóch ostatnich pomiarów. W czasie pomiaru BP oraz między pomiarami badana kobieta nie powinna rozmawiać [9];
• obecnie najczęściej do pomiarów BP wykorzystuje się ciśnieniomierze automatyczne lub półautomatyczne z mankietami naramiennymi, wykorzystujące metodę oscylometryczną. Metoda oscylometryczna jest oparta na wykrywaniu drgań, które powstają w czasie wypompowywania powietrza z mankietu. U kobiet w ciąży powinny być wykorzystywane ciśnieniomierze posiadające walidację dla tych pacjentek, jeśli tylko są dostępne. Lista walidowanych ciśnieniomierzy dla różnych grup pacjentów, w tym dla kobiet w ciąży, jest dostępna na polskiej stronie internetowej: https://dobrzemierze.pl/ [9, 10]. Są tam zebrane i zaprezentowane ciśnieniomierze, które można stosować w danych grupach pacjentów: 
  • w domu/pracy, 
  • w szpitalu/przychodni, 
  • w aptece, 
  • do rejestracji całodobowej BP [10];
• zawsze powinien być używany mankiet w odpowiednim rozmiarze (S, M lub L), dopasowany do obwodu ramienia badanej pacjentki:
  • jeśli do pomiaru BP jest używany zbyt mały mankiet, to odczytana przez ciśnieniomierz wartość BP jest zawyżona w stosunku do wartości faktycznej, 
  • zastosowanie zbyt dużego mankietu zaniża wartość BP w porównaniu do faktycznej wartości BP,
  • pacjentki z dużym obwodem ramienia (powyżej 42 cm) mogą wymagać stosowania mankietu w kształcie stożkowym (conic-shape cuffs), ponieważ mankiety prostokątne zawyżają w tej sytuacji odczytaną wartość BP [9, 11];
• początkowy pomiar BP powinien być wykonany na obu ramionach. Kolejne pomiary należy wykonywać na ramieniu, na którym wartości BP są wyższe. Gdy występuje stała duża różnica w wartościach skurczowego BP między ramionami (powyżej 20 mmHg), może to wskazywać na chorobę naczyń, np. zwężenie tętnicy o etiologii miażdżycowej lub innej. Taka sytuacja wymaga przeprowadzenia dalszej diagnostyki z wykorzystaniem badań obrazowych, w tym tomografii komputerowej [9, 12];
• najbardziej wiarygodne wyniki spośród możliwych do zastosowania metod pomiaru BP daje wykonanie 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM). Właściwe użycie tej metody diagnostycznej opisano w dalszej części artykułu [9, 12].
   

Wartość graniczna dla rozpoznania nadciśnienia tętniczego

Według aktualnych wytycznych ekspertów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT), Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) i Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) dotyczących postępowania w przypadku HT
w ciąży granica dla postawienia rozpoznania tego schorzenia u ciężarnych kobiet jest taka sama jak dla innych osób dorosłych. Jest to więc wartość 
BP ≥140/90 mmHg [6].
Prawidłowo wykonane pomiary BP mają w omawianej populacji bardzo duże znaczenie, ponieważ zarejestrowanie BP ≥160/≥110 mmHg (i/lub objawów, które wskazują na występowanie stanu przedrzucawkowego) u kobiety w ciąży jest stanem nagłym. W tym przypadku jest wskazane pilne skierowanie pacjentki do szpitala [6].
HT w okresie ciąży jest dzielone na dwa stopnie: 

• HT łagodne, gdy wartości BP wynoszą 140–159/90–109 mmHg, 
• HT ciężkie, gdy BP wynosi ≥160/110 mmHg [6].
   

Wskazania do wykonania badania echokardiograficznego w ciąży

Kluczowymi zaletami przezklatkowej echokardiografii (transthoracic echocardiogram – TTE) jest wysokie bezpieczeństwo tego badania, także dla kobiet w ciąży, oraz fakt, że TTE daje dużo informacji odnoszących się do budowy serca i funkcjonowania układu krążenia. Dotychczas przeprowadzone badania nie wykazały negatywnych skutków wykorzystania TTE dla kobiet w ciąży. Z tego powodu jest ono często stosowane w codziennej praktyce klinicznej [13, 14]. 
TTE nie jest badaniem wykonywanym rutynowo w czasie prawidłowo przebiegającej ciąży, gdy nie rozpoznano schorzeń CV. Badanie to powinno zostać wykonane u kobiety w ciąży, gdy:

• stwierdza się obecność nowego, niewyjaśnionego objawu, który może wskazywać na wystąpienie choroby CV lub pogłębienie się choroby już istniejącej. Do takich symptomów należą: 
  • pojawienie się nowego szmeru nad sercem, 
  • obecność bólu, ściskania w klatce piersiowej, 
  • uczucie kołatania lub nierównego bicia serca, 
  • duszność, 
  • istotny spadek tolerancji wysiłku fizycznego;
• stratyfikuje się ryzyko wystąpienia niekorzystnych incydentów CV u kobiet z rozpoznaną chorobą CV. Jest to jedna z informacji koniecznych do określenia, w której grupie ryzyka według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization) znajduje się dana pacjentka (Modified WHO Classification of Maternal Cardiovascular Risk) [14–16].
   

Zasady wykonania i interpretacji badania echokardiograficznego

Zasady wykonywania i interpretacji wyników TTE u kobiet w ciąży są podobne do reguł, które odnoszą się do innych dorosłych pacjentów. 
Różnice, które występują w przypadku wykonywania i interpretacji TTE u pacjentek w ciąży: 

• płaskie ułożenie na plecach, wykorzystywane do uzyskiwania projekcji podżebrowej (podmostkowej), aby ocenić żyłę główną dolną, oraz do uzyskania projekcji nadmostkowej, wykorzystywanej głównie do oceny łuku aorty, może być trudne u kobiet w ciąży. Wynika to z ucisku żyły głównej dolnej i żył miednicy przez ciężarną macicę (aortocaval compression syndrome). Zjawisko to występuje szczególnie po 20. tygodniu ciąży. W czasie wykonywania TTE jest więc preferowane korzystanie z pozycji leżącej na lewym boku. Z takiej pozycji można uzyskać projekcje przymostkowe i koniuszkowe, używane do większości typowych pomiarów przeprowadzanych podczas TTE [16–18];
• zmianom w hemodynamice układu krążenia zachodzącym u ciężarnej kobiety często towarzyszą fizjologiczne zmiany strukturalne serca, które można uwidocznić w badaniu TTE. Do tych zmian należy m.in. łagodne powiększenie przedsionków i komór, przy czym ich wielkość powinna pozostać w górnych granicach normy odnoszących się do kobiet, które nie są w ciąży. Frakcja wyrzutowa lewej komory w czasie ciąży jest najczęściej niezmieniona lub może nieznacznie wzrosnąć w porównaniu do pomiarów, które były wykonywane wcześniej. Często można stwierdzić niewielką ilość płynu w worku osierdziowym, która nie ma znaczenia klinicznego i nie wymaga dalszej diagnostyki. Zmiany strukturalne serca zazwyczaj powracają do poziomów wyjściowych w ciągu kilku tygodni po porodzie [13, 16];
• w razie potrzeby w czasie ciąży można wykonać echokardiografię przezprzełykową. Większa część ryzyka w przypadku wykorzystania tej procedury wiąże się ze stosowaną sedacją, która niesie ze sobą potencjalne zwiększone ryzyko aspiracji treści żołądkowej do układu oddechowego u kobiet w ciąży [13, 16].
   

Wskazania do 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego

Badanie ABPM jest złotym standardem w diagnostyce HT [9]. Najczęściej zleca się jego wykonanie w poradniach kardiologicznych oraz w ramach opieki koordynowanej w poradniach lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). W ramach ścieżki kardiologicznej dostępnej dla lekarza POZ są finansowane z budżetu powierzonego także m.in. TTE, badanie EKG wysiłkowe na bieżni ruchomej, badanie Holter EKG, oznaczenia stężeń peptydów natriuretycznych [19]. Dzięki wykonaniu badania ABPM można: 

• ocenić profil BP w ciągu całej doby w czasie normalnego funkcjonowania pacjentki; u zdrowych osób BP skurczowe i rozkurczowe w nocy jest niższe niż w ciągu dnia, a nocny spadek BP wynosi u takich pacjentów ≥10% (pacjenci dippers). Gdy spadek BP w nocy wynosi <10%, badana osoba ma zaburzony profil BP w ciągu doby i zalicza się do grupy non-dippers. W sytuacji gdy profil BP jest bardzo zaburzony, czyli BP w nocy przekraczają te z dnia, mamy do czynienia ze zjawiskiem reverse dipper [9, 20];
• wykryć zjawisko HT białego fartucha (white-coat HT), które występuje często, u 15–25% badanych osób. W tym przypadku stwierdza się zbyt wysokie wartości BP w gabinecie lekarskim przy prawidłowych wartościach BP poza gabinetem. Zjawisko to wynika przede wszystkim ze zdenerwowania pacjentki poza naturalnym miejscem funkcjonowania i dużej aktywacji układu współczulnego w obecności personelu medycznego [9, 12];
• wykryć HT maskowane (masked HT). Jest to również częste zjawisko, według wyników badań stwierdzane u 10–20% osób. W tej sytuacji BP w gabinecie lekarskim jest niepodwyższone, natomiast w pomiarach pozagabinetowych jest zbyt wysokie i wskazuje na obecność HT. Do maskowanego HT predysponują m.in.: 
  • otyłość, 
  • cukrzyca, 
  • przewlekła choroba nerek, 
  • obturacyjny bezdech senny. 
     

HT maskowane w ciąży wiąże się z podwyższoną częstością występowania stanu przedrzucawkowego i innych powikłań związanych z HT w czasie ciąży [9, 12, 21].
W 2016 r. w czasopiśmie „Journal of Hypertension” opublikowano wyniki badania autorstwa Salazar i wsp., którego celem była ocena częstości występowania HT maskowanego i HT nocnego (nocturnal hypertension) oraz określenie wartości prognostycznych związanych z obecnością tych nieprawidłowości u kobiet w ciąży wysokiego ryzyka (high-risk pregnancy). Ciąża taka była definiowana poprzez obecność chorób współistniejących, takich jak cukrzyca, HT, przewlekła choroba nerek lub innych schorzeń metabolicznych w poprzednich ciążach lub stwierdzonych podczas trwającej ciąży [22]. 
Do badania włączono 87 kobiet ciężarnych w ≥20. tygodniu ciąży; wiek badanych wynosił średnio 29 ±7 lat, były one średnio w 30. ±5 tygodniu ciąży. U pacjentek wykonywano badanie ABPM. Z badania wykluczono kobiety, u których BP w gabinecie lekarskim było podwyższone i wynosiło ≥140/90 mmHg [22].
Stwierdzono, że:

• częstość występowania HT maskowanego u badanych pacjentek była wysoka i wynosiła 33,3%; HT nocne również stwierdzono u bardzo dużego odsetka kobiet – u 42,5%;
• u 22 spośród 87 badanych kobiet wystąpił stan przedrzucawkowy lub rzucawka (preeclampsia/eclampsia – PEEC); skorygowane ryzyko względne wystąpienia PEEC wzrastało wraz z obecnością HT nocnego (iloraz szans = 4,72, 95% CI = 1,25–19,43, p = 0,023) lub HT maskowanego (iloraz szans = 7,81, 95% CI = 2,60–22,86, p = 0,001);
• podwyższone wartości BP nocnych skurczowych i rozkurczowych wiązały się z największym ryzykiem wystąpienia PEEC;
• na podstawie uzyskanych wyników można wyciągnąć wniosek, że HT maskowane i HT nocne często występują u kobiet w ciąży z prawidłowymi wartościami BP w gabinecie lekarskim, które są w ciąży obarczonej wysokim ryzykiem. Obecność HT nocnego lub HT maskowanego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia PEEC [22].
   

Zasady wykonania i interpretacji 24-godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego w ciąży

Najważniejsze elementy, które powinny być spełnione, aby badanie ABPM było prawidłowo wykonane, a jego wynik właściwie zinterpretowany, są następujące:

• powinny być używane elektroniczne oscylometryczne ciśnieniomierze z mankietami zakładanymi na ramię, najlepiej kończyny niedominującej. Rozmiar stosowanego mankietu powinien być dobrany do obwodu ramienia badanej pacjentki (rozdział: Pomiary ciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży). Aparaty do wykonywania pomiarów ABPM powinny być regularnie konserwowane (najlepiej każdego roku), aby zapewnić ich prawidłowe działanie i wiarygodność dokonywanych pomiarów [9, 23];
• pomiar ABPM powinien być wykonany w czasie naturalnej aktywności pacjentki. Aparat powinien wykonywać pomiary co 20–30 min w ciągu dnia oraz w nocy. Po założeniu aparatu do ABPM powinien być wykonany pomiar próbny wartości BP, aby potwierdzić prawidłowe działanie aparatu [9, 23];
• aparat do pomiaru ABPM powinien zostać ściągnięty po 24 godzinach. Na podstawie rozmowy z pacjentką należy określić okresy dzienne i nocne (wypoczynku). Pozwala to na wiarygodną interpretację wyników badania. Wartości BP zbyt wysokie i wskazujące na HT wynoszą: 
  • ≥130/80 mmHg dla pomiarów z całej doby (główne kryterium), 
  • ≥135/85 mmHg dla pomiarów z dnia (z czasu aktywności), 
  • ≥120/70 mmHg dla pomiarów z nocy (z czasu wypoczynku) [9, 23];
• badanie ABPM powinno zostać powtórzone, jeśli uzyskano mniej niż 20 ważnych pomiarów BP w ciągu dnia (z okresu czuwania) i/lub uzyskano mniej niż siedem pomiarów BP w czasie snu (z okresu wypoczynku) [9, 23].
   

Wskazania do wykonania badania Holter EKG

Znaczące fizjologiczne zmiany zachodzące w czasie ciąży (rozdział: Wprowadzenie) mogą wywoływać nowe zaburzenia rytmu serca lub powodować nasilenie uprzednio występujących arytmii. Najczęstszą formą arytmii w czasie ciąży są nadkomorowe zaburzenia rytmu (supraventricular extrasystoles – SVEs), w tym dodatkowe pobudzenia przedsionkowe. Chociaż w większości przypadków mają one łagodny charakter, ich objawy mogą być bardzo niepokojące dla pacjentek. W przypadku ciężarnych kobiet z arytmiami powinny być stosowane takie metody diagnostyczne, jak u kobiet niebędących w ciąży [24, 25]. 
Jeśli chodzi o interpretację 12-odprowadzeniowych EKG spoczynkowych oraz 12-odprowadzeniowych badań Holter EKG wykonywanych w czasie ciąży, to istotne jest, że u kobiet w tej populacji dochodzi do rotacji serca w lewą stronę. Z tego wynika łagodne odchylenie osi elektrycznej w lewo. Niespecyficzne zmiany odcinka ST lub załamka T stwierdza się u nawet 14% kobiet w ciąży [25, 26].
Podstawowym, bezpiecznym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce arytmii jest badanie Holter EKG. Wskazania do wykonania tego badania u kobiet w ciąży są takie same, jak w innych grupach pacjentów i obejmują przede wszystkim:

• ustalenie związku między odczuwanymi przez pacjentkę kołataniami serca a obiektywnie występującymi zaburzeniami rytmu serca,
• diagnozowanie przyczyny omdlenia (syncope) lub stanu przedomdleniowego (presyncope),
• ocenę nasilenia arytmii w ciągu doby, np. gdy u pacjentki w 12-odprowadzeniowym spoczynkowym EKG stwierdzono SVEs lub dodatkowe pobudzenia komorowe (ventricular extrasystoles – VEs),
• poszukiwanie epizodów migotania lub trzepotania przedsionków u pacjentów z niedokrwiennymi zdarzeniami neurologicznymi,
• monitorowanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowanych terapii przeciwarytmicznych,
• ocenę rokowania pacjenta oraz szacowanie ryzyka wystąpienia nagłej śmierci sercowej [27, 28].
   

Zasady wykonania i interpretacji badania Holter EKG w ciąży

W czasie trwania badania pacjentka ma przez 24 godziny przyklejone elektrody, dzięki którym jest odczytywany sygnał elektryczny serca z powierzchni ciała, oraz nosi przy sobie urządzenie odczytujące zapis EKG – tworzące wykres. Urządzenie zapisujące EKG znajduje się w etui zawieszonym na szyi lub przymocowanym przy pasie. Badana kobieta powinna zapisywać w dzienniczku czas, kiedy występują odczuwane objawy, takie jak kołatania serca, uczucie występowania przerw w pracy serca, bóle w klatce piersiowej lub zawroty głowy. Dzięki temu można potem połączyć chronologicznie czas występowania objawów z nieprawidłowościami w badaniu Holter EKG [27].
Najważniejsze elementy, które powinny być spełnione, aby omawiane badanie było prawidłowo wykonane i odczytane, są następujące:

• do wykonania badania Holter EKG nie jest potrzebne specjalne przygotowanie ze strony pacjentki, a w czasie trwania badania powinna ona wykonywać normalne, codzienne czynności [27, 28];
• należy zalecić badanej kobiecie trzymanie urządzenia monitorującego pracę serca z dala od innych urządzeń elektrycznych. Urządzenie rejestruje zapis EKG w sposób ciągły, zazwyczaj jest ono noszone przez 24–48 godzin. Gdy konieczne jest dłuższe monitorowanie czynności elektrycznej serca, można wykorzystać inne metody diagnostyczne [27, 29];
• jeśli chodzi o liczbę dodatkowych SVEs i VEs, to występują znaczące różnice zależne od wieku. Wiek pacjentki powinien być więc wzięty pod uwagę podczas interpretacji wyników badania Holter EKG. U młodych osób często występuje bradykardia zatokowa (HR <60/min), szczególnie w godzinach nocnych. Często stwierdza się także niemające większego znaczenia klinicznego przerwy w pracy serca (trwające mniej niż 3 s), również w czasie, gdy występuje przewaga aktywności układu przywspółczulnego [30–32];
• wybór pomiędzy najczęściej wykonywanym badaniem Holter EKG 2- lub 3-odprowadzeniowym a badaniem 12-odprowadzeniowym zależy głównie od celu jego przeprowadzania. Dwa lub trzy odprowadzenia są wystarczające do monitorowania tego, jaki jest wiodący rytm serca, określania HR w danych momentach w ciągu doby oraz do oceny przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Jeśli celem badania jest dokładne ustalenie pochodzenia SVEs lub VEs albo szczegółowe określenie mechanizmu powstawania arytmii, to powinno być wybrane 12-odprowadzeniowe monitorowanie Holter EKG [27, 33, 34].
   

Podsumowanie

Jednym z najważniejszych elementów opieki nad kobietą w ciąży jest właściwie prowadzona diagnostyka i terapia ginekologiczna oraz z zakresu innych specjalności, w tym kardiologiczna. W ambulatoryjnej diagnostyce kardiologicznej kobiet w ciąży kluczowe są właściwie przeprowadzone badania podmiotowe i przedmiotowe. Często jest konieczne wykorzystanie badań dodatkowych. Do kardiologicznych badań dodatkowych należą: TTE, ABPM oraz 24-godzinne badanie Holter EKG. Dużą zaletą tych badań, w tym TTE, jest to, że są one bardzo bezpieczne, w tym dla kobiet w ciąży. 
Prowadzenie każdej ciąży wymaga współpracy zespołu kilku specjalistów w celu zapewnienia skoordynowanej i skutecznej opieki nad pacjentką oraz dzieckiem. Dobra koordynacja i współdziałanie są szczególnie niezbędne u pacjentek ze zdiagnozowanymi przed ciążą lub w jej trakcie chorobami CV.

Piśmiennictwo

1. Ramlakhan K.P., Johnson M.R., Roos-Hesselink J.W. Pregnancy and cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 2020; 17 (11): 718–731.
2. Nik Hazlina N.H., Norhayati M.N., Shaiful Bahari I. et al. The prevalence and risk factors for severe maternal morbidities: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne) 2022; 9: 861 028.
3. Bacz A. Zmiany fizjologiczne u kobiet w ciąży. Medycyna praktyczna dla pacjentów. https://www.mp.pl/pacjent/ciaza/przebiegciazy/77 575,zmiany-fizjologiczne-u-kobiet-w-ciazy [dostęp: 5.03.2024].
4. Sanghavi M., Rutherford J.D. Cardiovascular physiology of pregnancy. Circulation 2014; 130 (12): 1003–1008. 
5. Celewicz Z. Elementarz echokardiograficzny wad serca w ciąży: zmiany w układzie krążenia w ciąży. Kardiologia po Dyplomie 2011; 10 (9): 36–38. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/008/917/original/36-38.pdf?1469021533 [dostęp: 5.03.2024].
6. Prejbisz A., Dobrowolski P., Kosiński P. et al. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2019; 4 (2): 43–111.
7. Umesawa M., Kobashi G. Epidemiology of hypertensive disorders in pregnancy: prevalence, risk factors, predictors and prognosis. Hypertens Res 2017; 40 (3): 213–220.
8. Cifkova R. Hypertension in pregnancy: a diagnostic and therapeutic overview. High Blood Press Cardiovasc Prev 2023; 30 (4): 289–303.
9. Stergiou G.S., Palatini P., Parati G. et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens 2021; 39 (7): 1293–1302.
10. Dobrzemierze.pl. Lista ciśnieniomierzy dla kobiet w ciąży zwalidowanych zgodnie z obowiązującymi protokołami. https://dobrzemierze.pl/?prod_pop%5B0%5D=34&view=box&filter=Filtruj#st [dostęp: 5.03.2024].
11. Hurrell A., Webster L., Chappell L.C. et al. The assessment of blood pressure in pregnant women: pitfalls and novel approaches. Am J Obstet Gynecol 2022; 226 (2S): 804–818. 
12. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023; 41 (12): 1874–2071.
13. Afari H.A., Davis E.F., Sarma A.A. Echocardiography for the pregnant heart. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2021; 23 (8): 55.
14. Ray P., Murphy G.J., Shutt L.E. Recognition and management of maternal cardiac disease in pregnancy. Br J Anaesth 2004; 93 (3): 428–439.
15. Kozyra-Pydyś E., Pydyś Ł. Bezpieczeństwo diagnostyki kardiologicznej u kobiet w ciąży. Folia Cardiologica 2015; 10 (6): 450–456.
16. Curtis S.L., Belham M., Bennett S. et al. Transthoracic echocardiographic assessment of the heart in pregnancy – a position statement on behalf of the British Society of Echocardiography and the United Kingdom Maternal Cardiology Society. Echo Res Pract 2023; 10 (1): 7.
17. Clark A.R., Fontinha H., Thompson J. et al. Maternal cardiovascular responses to position change in pregnancy. Biology (Basel) 2023; 12 (9): 1268.
18. Krywko D.M., King K.C. Aortocaval compression syndrome. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430759/ [dostęp: 5.03.2024].
19. PTMR. Opieka koordynowana w POZ. https://ptmr.info.pl/opieka-koordynowana-w-poz/ [dostęp: 5.03.2024].
20. Cuspidi C., Sala C., Tadic M. et al. Clinical and prognostic significance of a reverse dipping pattern on ambulatory monitoring: An updated review. J Clin Hypertens (Greenwich) 2017; 19 (7): 713–721.
21. Mussarat N., Biggio J. Jr., Martin J. et al. Masked pregnancy-associated hypertension as a predictor of adverse outcomes. Am J Obstet Gynecol MFM 2023; 5 (7): 100 976.
22. Salazar M.R., Espeche W.G., Leiva Sisnieguez B.C. et al. Significance of masked and nocturnal hypertension in normotensive women coursing a high-risk pregnancy. J Hypertens 2016; 34 (11): 2248–2252.
23. Dehaeck U., Thurston J., Gibson P. et al. Blood pressure measurement for hypertension in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32 (4): 328–334.
24. Ramlakhan K.P., Kauling R.M., Schenkelaars N. et al. Supraventricular arrhythmia in pregnancy. Heart 2022; 108 (21): 1674–1681.
25. Tamirisa K.P., Elkayam U., Briller J.E. et al. Arrhythmias in pregnancy. JACC Clin Electrophysiol 2022; 8 (1): 120–135.
26. Kashou A.H., Shams P., Chhabra L. Electrical right and left axis deviation. [Updated 2024 Jan 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470532/ [dostęp: 5.03.2024].
27. Mubarik A., Iqbal A.M. Holter Monitor. [Updated 2022 Jul 25]. [in:] StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538203/ [dostęp: 5.03.2024].
28. Ambulatory Cardiac (AECG) Monitoring Solutions. Indications for Holter Monitoring. https://cardiacmonitoring.com/holter-monitoring/indications-for-holter-monitoring/ [dostęp: 5.03.2024].
29. Mayo Clinic. Holter Monitor. https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/holter-monitor/about/pac-20 385 039 [dostęp: 5.03.2024].
30. Williams C.B., Andrade J.G., Hawkins N.M. et al. Establishing reference ranges for ambulatory electrocardiography parameters: meta-analysis. Heart 2020; 106 (22): 1732–1739.
31. Kukla P., Dąbrowski A., Leśniak W. Elektrokardiogram rejestrowany metodą Holtera. Medycyna Praktyczna. Interna Szczeklika. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.V.25.1.3. [dostęp: 5.03.2024].
32. Gula L.J., Krahn A.D., Skanes A.C. et al. Clinical relevance of arrhythmias during sleep: guidance for clinicians. Heart 2004; 90 (3): 347–352.
33. Su L., Borov S., Zrenner B. 12-lead Holter electrocardiography. Review of the literature and clinical application update. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 2013; 24 (2): 92–96.
34. Prokopowicz D., Baranowski R. 12-kanałowe badanie EKG metodą Holtera – kiedy jest tak naprawdę potrzebne? Choroby Serca i Naczyń 2010; 7 (3): 153–158.