Dysmenorrhea, definiowana jako bolesne skurcze występujące podczas miesiączki, jest najczęstszym problemem, z jakim zgłaszają się kobiety do gabinetu ginekologicznego. Częstość występowania bolesnego miesiączkowania, w zależności od danych literaturowych, waha się od 45 do nawet 95%. Dysmenorrhea wpływa negatywnie na jakość życia pacjentek i skutkuje ograniczeniem codziennej aktywności [1, 2], a jej nasilenie jest bardzo indywidualne. 
W grupie młodszych pacjentek dysmenorrhea jest rozpoznawana u 30–70% nastolatek i młodych kobiet (w wieku 12–20 lat), a u 15% dziewcząt występują znacznie nasilone objawy bolesnego miesiączkowania. Częstość dysmenorrhea wzrasta wraz z wiekiem – najwyższy odsetek osiąga w okresie wczesnej dorosłości: 19.–23. rok życia (średnio od ok. 35% w pierwszym roku do 65% w piątym roku po menarche), co istotnie zależy od liczby cykli owulacyjnych [1–5].
W tabeli 1 zebrano czynniki ryzyka rozwoju bolesnego miesiączkowania, a także czynniki ochronne. 

Tab. 1. Bolesne miesiączkowanie – czynniki ryzyka i czynniki ochronne

Ze względu na etiologię objawów bolesne miesiączkowanie dzieli się na pierwotne (samoistne) i wtórne (nabyte). Dysmenorrhea pierwotna jest definiowana jako ból miednicy mniejszej występujący w czasie menstruacji, bez żadnej patologii w obrębie miednicy, i stanowi aż 90% wszystkich przypadków. Dysmenorrhea wtórna (10%) współistnieje z obecną patologią miednicy mniejszej.
Dysmenorrhea pierwotna pojawia się najczęściej u dziewcząt 14–15-letnich, w czasie od roku do trzech lat po menarche, w momencie gdy cykle miesiączkowe stają się owulacyjne. U 20–50% dziewcząt stwierdza się cykle owulacyjne dwa lata po menarche, a pięć lat po menarche owulacja występuje już w 80–90% cykli. Uważa się również, że czas potrzebny do pełnego ukształtowania cyklu miesiączkowego może się wydłużyć nawet do sześciu lat, co przypada na 19.–20. rok życia [1–9].
Dolegliwości bólowe okolicy podbrzusza rozpoczynają się zazwyczaj od jednej do czterech godzin wraz z początkiem krwawienia miesiączkowego i utrzymują się przez kolejne 24–48 godzin. W sporadycznych przypadkach epizod bólu może o dzień, dwa dni wyprzedzać początek krwawienia i utrzymywać się przez dwa–cztery dni w czasie trwania menstruacji. 
W tabeli 2 zebrano najczęstsze dolegliwości związane z bolesnym miesiączkowaniem [1–11].

Tab. 2. Dolegliwości związane z bolesnym miesiączkowaniem

Dolegliwości związane z bolesnym miesiączkowaniem mogą mieć charakter kurczowych bólów okolicy podbrzusza, promieniujących do śródbrzusza, okolicy krzyżowej, wewnętrznych powierzchni ud. W 50% przypadków mogą im towarzyszyć liczne objawy dodatkowe: 

• nudności, wymioty, utrata apetytu (80–85%), 
• zmęczenie (85%), 
• bóle pleców (60%), 
• biegunka (60%), 
• bóle głowy (45%), 
• nerwowość, zaburzenia nastroju, bezsenność, zawroty głowy i omdlenia [1–9].
   

Dysmenorrhea u dziewcząt i młodych kobiet ze względu na stopień nasilenia objawów klasyfikujemy jako: 

• lekką, 
• o umiarkowanym nasileniu, 
• o silnym stopniu natężenia [1–5] (tab. 3).
   

Tab. 3. Klasyfikacja bolesnego miesiączkowania ze względu na stopień nasilenia objawów

Wtórne bolesne miesiączkowanie jest związane z występowaniem patologii w obrębie miednicy mniejszej. Pojawia się zazwyczaj później niż trzy lata po menarche i rzadko występuje u dziewcząt (10% wszystkich przypadków dysmenorrhea) [1–8].

Opis przypadku

Pacjentka, lat 19, BMI 23. W wywiadzie: bóle w podbrzuszu, uczucie skurczów w udach i nogach, wymioty i biegunka w pierwszym dniu miesiączki. Pierwsza miesiączka w 11. roku życia. Z historii rodzinnej: bolesne miesiączkowanie u matki i siostry. Przyjmuje paracetamol w dawce 500 mg doraźnie. Bolesne miesiączkowanie wpływa na codzienne czynności oraz absencję w szkole – uczęszcza do klasy maturalnej. Skarży się na obfite miesiączki o największym nasileniu zwłaszcza w pierwszym i drugim dniu. Objawy bolesnego miesiączkowania ustępują stopniowo w drugim i trzecim dniu miesiączki.

Tab. 4. Charakterystyka pacjentki

Postępowanie

Diagnostyka

Ocena bólu miesiączkowego musi obejmować pełny, dokładnie zebrany wywiad, który powinien dotyczyć: 

• rodzinnego występowania bolesnych miesiączek, 
• wieku menarche, 
• rodności, 
• długości cykli miesiączkowych, 
• obfitości miesiączek, 
• współistnienia chorób ginekologicznych, 
• ze szczególnym uwzględnieniem oceny parametrów bólu, takich jak: 
• czas występowania w odniesieniu do miesiączki, 
• natężenie, 
• umiejscowienie bólu, 
• powiązanie z defekacją czy mikcją. 
   

W przypadku kobiety aktywnej seksualnie konieczne jest uwzględnienie wyczerpującego wywiadu seksualnego. 
Wywiad rodzinny obejmuje w szczególności występowanie dysmenorrhea, endometriozy i nowotworów. 
W procesie diagnostycznym ważne jest badanie fizykalne. Niezwykle istotne jest wykluczenie wszelkich możliwych patologicznych przyczyn bólu menstruacyjnego. Podstawowe badania laboratoryjne powinny obejmować: 

• morfologię krwi z rozmazem, 
• białko C-reaktywne, 
• badanie moczu z posiewem, 
• poziom βHCG, 
• badanie mikrobiologiczne (posiewy tlenowe, mykologię oraz badanie w kierunku Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia). 
   

Następnie należy wykonać badanie ultrasonograficzne miednicy mniejszej oraz nerek, a w wybranych przypadkach – tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny, dzięki którym możemy zdiagnozować wystąpienie anomalii narządu rodnego lub zmian w przydatkach. 
Konieczne jest także pytanie o rodzaj i skuteczność dotychczas stosowanego leczenia. W sytuacji nieustępującego bolesnego miesiączkowania mimo zaproponowanego leczenia diagnostykę należy rozszerzyć o laparoskopię diagnostyczną. 
Brak dokładnego wywiadu może znacząco utrudnić różnicowanie etiologiczne bólu, a zatem uniemożliwić skuteczną pomoc doraźną, a w przyszłości – prawidłową diagnostykę i terapię [3–5].

Leczenie

Leczenie bolesnego miesiączkowania ma na celu zahamowanie nadprodukcji prostaglandyn, zmniejszenie napięcia macicy lub zahamowanie odczuwania bólu poprzez bezpośrednie działanie przeciwbólowe. Farmakoterapię musimy dostosować do wieku oraz potrzeb pacjentki.
Leczenie hormonalne jest skuteczne w przypadku bolesnego miesiączkowania u ok. 70–80% kobiet. Hamowanie owulacji i zapobieganie proliferacji endometrium zmniejsza wytwarzanie prostaglandyn, progesteronu i wazopresyny. Istnieją dowody na poprawę w zakresie bolesnego miesiączkowania po zastosowaniu złożonej doustnej tabletki antykoncepcyjnej (OCP), antykoncepcyjnego pierścienia dopochwowego i plastra. Wybierając taką terapię, musimy jednak pamiętać o ryzyku zakrzepicy żył głębokich (ZŻG). Może być ono mniejsze w przypadku progestagenów drugiej generacji (np. norgestrelu lub lewonorgestrelu) [12, 13].
Metody antykoncepcji zawierające wyłącznie progesteron również są skuteczne w leczeniu pierwotnego bolesnego miesiączkowania. Literatura wykazuje, że implant antykoncepcyjny zawierający etonogestrel (68 mg) złagodził bolesne miesiączkowanie u 85% użytkowniczek [14]. Środki antykoncepcyjne zawierające wyłącznie progesteron mają także mniejszą częstość występowania ZŻG.
Leczenie niehormonalne obejmuje przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Jest to leczenie pierwszego rzutu pierwotnego bolesnego miesiączkowania, zapewnia skuteczne łagodzenie bólu u zdecydowanej większości kobiet. Działanie NLPZ opiera się na przerwaniu aktywności cyklooksygenazy i hamowaniu produkcji PG. Zmniejszone poziomy PG w endometrium są związane z powrotem do normalnych wzorców kurczliwości macicy i poprawą bólu menstruacyjnego. Stosowanie NLPZ niesie dodatkową korzyść w postaci bezpośredniego działania przeciwbólowego na poziomie ośrodkowego układu nerwowego. Skutki uboczne, które mogą obejmować objawy żołądkowo-jelitowe, nefrotoksyczność, nieprawidłowości hematologiczne i obrzęk, są rzadkie u zdrowych, młodych kobiet stosujących krótkie cykle NLPZ (72 godziny lub mniej) w leczeniu bolesnego miesiączkowania [15].
Bardzo dobrym lekiem, który pozwala uśmierzyć ból miesiączkowy, jest Nimesil (Nimesulidum). Każda saszetka zawiera 100 mg nimesulidu. Głównym wskazaniem do stosowania jest pierwotne bolesne miesiączkowanie. Przyjmowanie leku przez najkrótszy okres konieczny do łagodzenia objawów znacznie zmniejsza ryzyko działań niepożądanych. Lek powinien być przyjmowany przez dorosłych w dawce 100 mg dwa razy na dobę po posiłkach. Najdłuższy czas nieprzerwanego stosowania nimesulidu wynosi 15 dni. W grupie wiekowej od 12 do 18 lat, z uwagi na określony u pacjentów dorosłych profil farmakokinetyczny i charakterystykę farmakodynamiczną nimesulidu, nie ma konieczności modyfikowania dawkowania. Należy unikać jednoczesnego stosowania produktu leczniczego Nimesil z innymi lekami z grupy NLPZ, włączając selektywne inhibitory cyklooksygenazy-2. Pacjentom przyjmującym Nimesil należy zalecić powstrzymanie się od stosowania innych leków przeciwbólowych [19]. 

Leczenie wtórnego bólu miesiączkowego

Jeśli wywiad i badanie przedmiotowe wskazują na patologiczną przyczynę bolesnego miesiączkowania, należy dostosować leczenie do konkretnego stanu pacjentki. Terapię indywidualną prowadzimy w zależności od przyczyny (endometrioza, PID, wady wrodzone, torbiele i guzy przydatków) oraz tła objawowego (farmakoterapia, leczenie chirurgiczne).

Podsumowanie

Bolesne miesiączkowanie to niezwykle częsty problem, z którym pacjentki zgłaszają się do gabinetu ginekologicznego. W celu zapewnienia optymalnej opieki zarówno dziewczętom, jak i kobietom dorosłym musimy być wyczuleni na wszelkie nieprawidłowe objawy przez nie zgłaszane. Odpowiednio dokładna diagnostyka pozwala na szybkie wdrożenie leczenia. Pozwala to zwiększyć komfort życia pacjentki oraz zapewnia jej normalne funkcjonowanie podczas miesiączki.

Piśmiennictwo

1. Fuchs A., Błażkiewicz P., Drosdzol-Cop A. et al. Leczenie bolesnego miesiączkowania. Ginekol Dypl 2021: 23 (4): 68–71.
2. Nasir L., Bope E.T. Management of pelvic pain from dysmenorrhea or endometriosis. J Am Board Fam Pract 2004; 17 (suppl): S43–S47.
3. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescent and young adults: etiology and management. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006; 19 (6): 363–371.
4. Jamieson M.A. Disorders of menstruation in adolescent girls. Pediatr Clin North Am 2015; 62 (4): 943–961.
5. Iacovides S., Avidon I., Baker F.C. What we know about primary dysmenorrhea today: a critical review. Hum Reprod Update 2015; 21 (6): 762–778.
6. Altchek A. Dysmenorrhea. In: Altchek A., Deligdisch L. (eds.). Pediatric, adolescent and young adult gynecology. Wiley-Blackwell. West Sussex 2009.
7. Harel Z. Dysmenorrhea in Adolescent. In: Gordon C.M., Welt C., Rebar R.W. et al. (eds.). The menstrual cycle and adolescent health. New York Academy of Sciences. Vol. 1135. Blackwell Publishing. Boston 2008.
8. French L. Dysmenorrhea in adolescents: diagnosis and treatment. Paediatr Drugs 2008; 10 (1): 1–7.
9. Jamieson M.A. Disorders of menstruation in adolescent girls. Pediatr Clin North Am 2015; 62 (4): 943–961.
10. Takemoto D.M., Beharry M.S. What’s normal? Accurately and efficiently assessing menstrual function. Pediatr Ann 2015; 44 (9): 213–217.
11. Deligeoroglou E., Tsimaris P., Deliveliotou A. et al. Menstrual disorders during adolescence. Pediatr Endocrinol Rev 2006; 3 (Suppl 1): 150–159.
12. ACOG Practice Bulletin No. 110: noncontraceptive uses of hormonal contraceptives. Obstet Gynecol 2010; 115 (1): 206–218.
13. Stewart F.H., Kaunitz A.M., Laguardia K.D. et al. Extended use of transdermal norelgestromin/ethinyl estradiol: a randomized trial. Obstet Gynecol 2005; 105 (6): 1389–1396.
14. Milsom I., Lete I., Bjertnaes A. et al. Effects on cycle control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 mg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod 2006; 21 (9): 2304–2311.
15. Burnett M., Lemyre M. No. 345-primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can 2017; 39 (7): 585–595.
16. http://leki.urpl.gov.pl/files/Nimesil_granulat_100 mg.pdf