Wprowadzenie 

Półpasiec jest chorobą zakaźną wywoływaną przez reaktywację wirusa ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus – VZV, Human herpesvirus 3 – HHV-3). Choroba ta rozwija się wyłącznie u osób, które w przeszłości przebyły pierwotne zakażenie VZV – przechorowanie ospy wietrznej lub zakażenie wewnątrzmaciczne albo skąpoobjawowe, a sporadycznie w wyniku szczepienia przeciwko ospie wietrznej [1]. VZV pozostaje uśpiony w zwojach rdzeniowych i zwojach czuciowych nerwów czaszkowych, jednak może się uaktywnić przy zmniejszeniu odporności komórkowej związanej ze swoistymi limfocytami T [1, 2].
VZV w czasie reinfekcji namnaża się i migruje wzdłuż nerwów czuciowych w kierunku skóry. W czasie uaktywnienia VZV dochodzi do powstania odczynu zapalnego, wylewów krwawych i martwicy w obrębie zajętego zwoju rdzeniowego (DRG) lub zwoju nerwu czaszkowego oraz nerwu czuciowego i skóry [2, 3].

Epidemiologia 

Na podstawie badań populacyjnych przeprowadzonych w USA przyjmuje się, że ponad 99% osób po ukończeniu 40. roku życia jest podatnych na zachorowanie na półpasiec w wyniku pierwotnego zakażenia VZV [5].
Na całym świecie zapadalność na półpasiec waha się w zakresie od 1,2 do 3,4 przypadku na 1000 osób rocznie i wzrasta do 3,9–11,8 na 1000 osób powyżej 65. roku życia [5, 6]. Według polskich opracowań zachorowalność ogólna na półpasiec wynosi 338,8 na 100 000 osób, zachorowalność u osób powyżej 50. roku życia – 614,3 na 100 000 osób i w tej grupie obserwuje się najwięcej powikłań [7].
W tabeli 1 przedstawiono grupy ryzyka zachorowania na półpasiec [8].

Tab. 1. Czynniki i grupy ryzyka zachorowania na półpasiec

Zachorowanie na półpasiec nie chroni przed kolejnym epizodem choroby. Oszacowano, że ryzyko nawrotu półpaśca w ciągu ośmiu lat od pierwszego epizodu wynosi 6–8% [7].

Przebieg choroby i powikłania 

Po uaktywnieniu wirusa kolejno po sobie występują następujące stadia: 

• płaskie, żywo czerwone plamy, 
• czerwone grudki powstałe po uwypukleniu się plam, 
• pęcherzyki wypełnione przezroczystym płynem surowiczym, które ostatecznie pękają i pokrywają się strupem. 
   

Wykwity pojawiają się w kilku rzutach, dlatego na danym obszarze widać obok siebie wszystkie stadia opisane powyżej [4].
Najczęstsze lokalizacje zmian półpaścowych przedstawiono w tabeli 2. 

Tab. 2. Najczęstsze lokalizacje zmian półpaścowych

Kliniczne odmiany półpaśca

• Półpasiec oczny – zmiany wzdłuż I gałęzi nerwu V, z towarzyszącym zapaleniem rogówki, tęczówki i ciała rzęskowego. 
• Półpasiec uszny – zespół Ramsaya–Hunta, zajęcie zwoju kolanka nerwu VII.
• Półpasiec rozsiany (2–35%) – głównie u chorych na chłoniaka Hodgkina lub chłoniaki nieziarnicze (40%); osutka może obejmować całą skórę, przypomina zmiany w ospie wietrznej, ale towarzyszy jej ból; często zapalenie płuc, wątroby i mózgu.
• Półpasiec nawracający (≤5%) – może wskazywać na nowotwór złośliwy lub zaburzenia odporności komórkowej.
• Półpasiec obustronny – bardzo rzadko występująca forma (zaburzenia odporności).
• Półpasiec bez wykwitów – zoster sine herpete, potwierdzenie w badaniach laboratoryjnych (PCR) [1, 4, 9].
   

Powikłania po przebytym półpaścu

• Przetrwały rumień w miejscu wykwitów. 
• Wtórne infekcje.
• Przebarwienia i blizny na skórze w miejscu wykwitów. 
• Zaburzenia słuchu. 
• Powikłania po półpaścu ocznym – zaburzenia widzenia, uszkodzenie rogówki (30–78% pacjentów).
• Powikłania neurologiczne – aseptyczne zapalenie opon mózgowych, zapalenie mózgu, zawał mózgu związany z ziarniniakowym zapaleniem naczyń, zapalenie rdzenia, zespół Guillaina–Barrégo, zespół Ramsaya–Hunta i samoistne porażenie nerwu twarzowego (ok. 1% pacjentów).
• Powikłania naczyniowo‑mózgowe i sercowo‑naczyniowe – udar, zawał serca, choroba sercowo‑naczyniowa (ok. 1% pacjentów). 
• Neuralgia popółpaścowa (PHN) – ból neuropatyczny, który trwa 90 lub więcej dni po pojawieniu się po raz pierwszy wysypki półpaścowej (5–30% pacjentów). PHN jest definiowana jako ból pozostający w miejscu, gdzie były wykwity po wyleczeniu infekcji wirusem Herpes zoster, lub pojawiający się w miejscu, gdzie były wykwity. Ból jest jednostronny, utrzymujący się dłużej niż trzy miesiące od początku zachorowania [10, 11].
   

Prawdopodobieństwo wystąpienia neuralgii popółpaścowej zwiększa się z wiekiem, częściej dotyczy kobiet, pacjentów z bólem przed wysypką, osób, u których leczenie półpaśca nie było właściwe. Ból po przebytym półpaścu może się utrzymywać przez wiele miesięcy, a nawet lat [12, 13]. Ma charakter neuropatyczny. Alodynia mechaniczna jest najczęściej występującym objawem PHN, może występować wraz z hipoestezją. Często występują także zaburzenia czucia temperatury i czucia bólu [12, 13].

Przypadek kliniczny

86-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni leczenia bólu z powodu bólu okolicy nadoczodołowej po stronie prawej, z promieniowaniem do szczytu głowy uniemożliwiającym otwieranie oka. Ból miał charakter palący, piekący, okresowo zaostrzający się „jak rażenie prądem”. Nasilenie bólu: 6–7 w skali numerycznej (NRS), w zaostrzeniu – NRS 10. Objawy dodatkowe: łzawienie, blizny okolicy nadoczodołowej i skroniowej, zaczerwienienie oka prawego, światłowstręt. Pacjentka przebyła półpasiec sześć miesięcy wcześniej. Wykwity obejmowały zakres unerwienia I gałęzi nerwu V po stronie prawej (wykwity z podbiegnięciami krwawymi, owrzodzeniem rogówki, zaburzeniami widzenia oka prawego).
Hospitalizowana na oddziale okulistycznym, gdzie zastosowano leczenie przeciwwirusowe systemowo, preparaty miejscowe.
Leki przeciwbólowe podane na oddziale: tramadol 3 × 50 mg, paracetamol 3 × 500 mg, krople zawierające leki znieczulenia miejscowego (LZM).
Schorzenia współistniejące: cukrzyca insulinozależna, astma – leczenie steroidami wziewnie, tuż przed infekcją zapalenie płuc – antybiotykoterapia.

Leczenie półpaśca i neuralgii popółpaścowej

Objawem występującym najczęściej w czasie infekcji półpaśca jest ból. Jest on także głównym objawem neuralgii popółpaścowej. Podstawą skutecznego leczenia bólu jest biopsychospołeczna ocena pacjenta oraz zastosowanie leczenia wielokierunkowego. Jak do tej pory nie ma jednej, uniwersalnej metody postępowania i każdego pacjenta należy traktować indywidualnie [14]. 
Istnieje wiele możliwości leczenia bólu: 

• zapobieganie HZ/PHN, 
• leczenie w czasie aktywnej infekcji HZ, 
• wielokierunkowe leczenie HZ/PHN – farmakoterapia, metody niefarmakologiczne, techniki interwencyjne [14].
   

Leczenie w fazie ostrej infekcji

Leczenie objawowe – leki miejscowe, które pomagają łagodzić objawy subiektywne (np. pieczenie), a ponadto działają przeciwbólowo (np. preparaty zawierające tlenek cynku i benzokainę).
Istotne jest także stosowanie analgetyków systemowo, zgodnie z drabiną analgetyczną Światowej Organizacji Zdrowia, w celu zmniejszenia nasilenia bólu, oraz techniki analgezji regionalnej (blokady z zastosowaniem leku znieczulającego miejscowo z dodatkiem glikokortykosteroidu).
W razie wystąpienia objawów ostrego bólu neuropatycznego zalecane są leki adiuwantowe przeciwpadaczkowe (gabapentyna lub pregabalina) i/lub przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe, takie jak amitryptylina) lub inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (np. duloksetyna, wenlafaksyna).
Stosowanie leków przeciwwirusowych, przede wszystkim acyklowiru (systemowo, najczęściej p.o.), rzadziej walacyklowiru lub famcyklowiru, łagodzi przebieg choroby oraz hamuje replikację i rozprzestrzenianie się wirusa. Acyklowir nie zmniejsza jednak ryzyka rozwoju neuralgii popółpaścowej. Ponadto można zastosować blokady nasiękowe z leku znieczulenia miejscowego (lidokaina) lub wlewy dożylne lidokainy [8, 14].

Leczenie PHN

• Leki pierwszego wyboru: 
  • leki miejscowe (5-proc. lidokaina w plastrze), 
  • leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina), 
  • leki przeciwdepresyjne z grupy trójpierścieniowych lub inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (amitryptylina, duloksetyna, wenlafaksyna).
• Leki drugiego wyboru: 
  • słabe analgetyki opioidowe.
• Leki trzeciego wyboru: 
  • silne analgetyki opioidowe, 
  • iniekcje toksyny botulinowej, 
  • plastry zawierające 8-proc. kapsaicynę.
     

W wyniku takiego leczenia częściowe złagodzenie nasilenia bólu udaje się uzyskać jedynie u 30–50% chorych. Dodatkowym ograniczeniem farmakoterapii są objawy niepożądane, szczególnie często występujące u osób w wieku podeszłym [8]. 
Pewne nadzieje wiąże się z badaniami nad nowymi lekami w leczeniu PHN. Nowe potencjalnie skuteczne w leczeniu PHN substancje to: 

• olodanrigan (wysoce selektywny antagonista receptora angiotensyny II), 
• krisugabalina i mirogabalina (inne niż gabapentyna i pregabalina inhibitory podjednostek α2δ kanałów wapniowych), 
• funapid (bloker kanałów sodowych, inny niż lidokaina), 
• lek hamujący cyklooksygenazę 1, 
• inhibitor AAK1 (adaptor-associated kinase 1), 
• aktywator LANCL (lanthionine synthetase C-like protein), 
• esketamina (antagonista receptorów NMDA [N-methyl-D-aspartate receptor]), 
• fulranumab (lek biologiczny – inhibitor NGF [nerve growth factor]), 
• aplikowane miejscowo selektywne blokery kanałów sodowych Nav 1.7 [15].
   

Podsumowanie możliwości zapobiegania PHN i jej leczenia przedstawiono w tabeli 3.

Tab. 3. Zapobieganie PHN i jej leczenie – podsumowanie [8, 16]

W leczeniu bólu związanego z PHN są także wykorzystywane metody niefarmakologiczne. Z publikowanych badań wynika, że skuteczne w leczeniu PHN mogą być: 

• przezskórna elektrostymulacja (TENS), 
• laser biostymulujący, 
• akupunktura, 
• terapia poznawczo-behawioralna i inne metody psychologiczne, 
• metody uzupełniające (np. ziołolecznictwo, techniki umysł–ciało) [14]. 
   

Należy również zaproponować pacjentom proste metody, które mogą wpłynąć na zmniejszenie dolegliwości bólowych, takie jak zimne lub ciepłe okłady, noszenie luźnych ubrań. 
Skierowanie pacjenta do poradni leczenia bólu należy rozważyć, jeśli po zastosowaniu właściwego leczenia w POZ ból się nie zmniejsza, a funkcjonowanie chorego nie poprawia. Umożliwi to pacjentowi dostęp do specjalistycznych strategii wspomagających w postaci edukacji w zakresie bólu przewlekłego, dalszych interwencji farmakologicznych lub specjalistycznej fizjoterapii czy metod interwencyjnych (takich jak blokady nerwów obwodowych, splotów nerwowych, układu współczulnego i blokady centralne – zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe) [14].
Dodatkowo należy wziąć pod uwagę skierowanie pacjenta do poradni specjalistycznej, kiedy z bólem wiąże się znaczne cierpienie psychiczne, ponieważ opieka psychologiczna może odgrywać ważną rolę w leczeniu bólu [17].

Zapobieganie PHN – szczepienia

Najskuteczniejszą metodą zapobiegania półpaścowi i jego powikłaniom są szczepienia ochronne. Aktualnie w Unii Europejskiej (UE) są zarejestrowane dwie szczepionki przeciwko półpaścowi. Pierwszą z nich jest szczepionka rekombinowana białkowa (podjednostkowa), zawierająca glikoproteinę E VZV i system adiuwantowy AS01B (preparat Shingrix – dostępny w Polsce). Szczepionka Shingrix poprzez połączenie antygenu swoistego dla VZV (gE) z systemem adiuwantowym (AS01B) jest przeznaczona do wywoływania specyficznej antygenowo odpowiedzi immunologicznej (komórkowej i humoralnej) u osób z wcześniej istniejącą odpornością wobec VZV. Drugą możliwością jest szczepionka „żywa”, zawierająca atenuowany szczep Oka VZV (preparat Zostavax – 
niedostępny w Polsce). 
Szczepionki przeciwko półpaścowi nie są przeznaczone do profilaktyki poekspozycyjnej ani do leczenia półpaśca lub ospy wietrznej. Nie są również zarejestrowane do zapobiegania ospie wietrznej i nie oceniono ich skuteczności u osób seroujemnych wobec VZV.
Shingrix to rekombinowana podjednostkowa szczepionka z adiuwantem AS01B. Dwie dawki są podawane w odstępach dwóch–sześciu miesięcy w celu zapobiegania półpaścowi i jego powikłaniom u osób po 50. roku życia. Dwie dawki zapewniają 91,2-proc. skuteczność zabezpieczenia przed PHN u osób powyżej 50. roku życia. W badaniach udokumentowano długotrwałą ochronę przed półpaścem, do 10 lat po szczepieniu. W badaniach podkreślano także bezpieczeństwo szczepionki. 
U osób dorosłych w wieku 50 lat i więcej najczęściej zgłaszane działania niepożądane to: 

• ból w miejscu podania (68,1% – ogółem na dawkę; 3,8% – silny na dawkę), 
• ból mięśni (32,9% – ogółem na dawkę; 2,9% – silny na dawkę), 
• zmęczenie (32,2% – ogółem na dawkę; 3,0% – duże na dawkę), 
• ból głowy (26,3% – ogółem na dawkę; 1,9% – silny na dawkę). 
   

W większości przypadków działania te nie były długotrwałe (mediana czasu utrzymywania się: dwa–trzy dni). Działania zgłoszone jako ciężkie utrzymywały się przez jeden–dwa dni. Produkt leczniczy Shingrix jest przeciwwskazany do stosowania u osób z nadwrażliwością na substancje czynne lub którekolwiek substancje pomocnicze [16].

Kiedy zalecać szczepienie?

Szczepienie przeciwko półpaścowi zaleca się wszystkim osobom w wieku powyżej 50 lat. Szczepienie przeciwko półpaścowi z użyciem szczepionki rekombinowanej zaleca się wszystkim osobom w wieku powyżej 18 lat, u których jest stosowane leczenie immunosupresyjne. Szczepienie przeciwko półpaścowi zaleca się wszystkim osobom w wieku powyżej 18 lat z chorobami współistniejącymi zwiększającymi ryzyko zachorowania na półpasiec, a także osobom z grup ryzyka (w tym osobom starszym), które mają regularny i bliski kontakt z małymi dziećmi [18].

Podsumowanie 

Jedną z najważniejszych metod postępowania jest zapobieganie wystąpieniu półpaśca oraz PHN, szczególnie w grupach ryzyka, poprzez zastosowanie szczepienia. 
Istotne jest wczesne wdrożenie terapii przeciwbólowej u pacjenta, u którego wystąpił półpasiec. 
Racjonalna farmakoterapia to zastosowanie leków o udokumentowanej skuteczności w dawkach dobieranych indywidualnie, z uwzględnieniem profilu ich bezpieczeństwa, szczególnie u osób w podeszłym wieku.
Leczenie PHN powinno być możliwie wielokierunkowe, z uwzględnieniem potrzeb pacjenta, możliwości terapeutycznych, z zastosowaniem metod niefarmakologicznych, w tym psychoterapii. 

Piśmiennictwo

1. Patil A, Goldust M, Wollina U. Herpes zoster: a review of clinical manifestations and management. Viruses 2022; 14 (2): 192. 
2. Carter TM. Shingles: not just a rash. The Journal for Nurse Practitioners 2020; 16 (2): 111–115.
3. Beuscher L, Reeves G, Harrell D. Managing herpes zoster in older adults: prescribing considerations. The Nurse Practitioner 2017; 42 (6): 24–29.
4. Centers for Disease Control and Prevention. Clinical overview of Herpes zoster (shingles). https://www.cdc.gov/shingles/hcp/clinical-overview.html. 
5. Yawn BP, Saddier P, Wollan PC i wsp. A population-based study of the incidence and complication rates of herpes zoster before zoster vaccine introduction. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1341–1349.
6. Harpaz R, Leung JW. The epidemiology of herpes zoster in the United States during the era of varicella and herpes zoster vaccines: changing patterns among older adults. Clin Infect Dis 2019; 69: 341–344.
7. Albrecht P, Patrzałek M, Goryński P. Zagrożenie półpaścem i jego powikłaniami w Polsce w zależności od wieku. Przegląd Epidemiologiczny – Epidemiological Review 2015; 69 (4): 841–843.
8. Kuchar E, Rudnicka L, Kocot-Kępska M i wsp. Szczepienie przeciwko półpaścowi. Zalecenia grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Wakcynologii, Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej, Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Polskiego Towarzystwa Badania i Leczenia Bólu i Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Med Prakt 2023; 5: 64–72.
9. Shaikh S, Ta CN. Evaluation and management of herpes zoster ophthalmicus. Am Fam Physician 2002; 66: 1723–1730.
10. Saguil A, Kane S, Mercado M, Lauters R. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: prevention and management. Am Fam Physician 2017; 96: 656–663.
11. Kawai K, Gebremeskel BG, Acosta CJ. Systematic review of incidence and complications of herpes zoster: towards a global perspective. BMJ Open 2014; 4: e004 833.
12. Drolet M, Brisson M, Schmader K i wsp. Predictors of postherpetic neuralgia among patients with herpes zoster: a prospective study. J Pain 2010; 11 (11): 1211–1221.
13. Kawai K, Rampakakis E, Tsai T i wsp. Predictors of postherpetic neuralgia in patients with herpes zoster: a pooled analysis of prospective cohort studies from North and Latin America and Asia. Int J Infect Dis 2015; 34: 126–131.
14. Szczudlik A, Dobrogowski J, Wordliczek J. Rozpoznanie i leczenie bólu neuropatycznego: przegląd piśmiennictwa i zalecenia Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Ból 2014; 15 (2): 8–18 (część pierwsza); Ból 2014; 15 (3): 8–21 (część druga).
15. Huerta MA, Garcia MM, Garcia-Para B i wsp. Investigational drugs for the treatment of postherpetic neuralgia: systematic review of randomized controlled trials. Int J Mol Sci 2023; 24 (16): 12987.
16. Coplan PM, Schmader K, Nikas A i wsp. Development of a measure of the burden of pain due to herpes zoster and postherpetic neuralgia for prevention trials: adaptation of the brief pain inventory. J Pain 2004; 5 (6): 344–356.
17. Kim JH, Johnson R, Kovac M i wsp. Adjuvanted recombinant zoster vaccine decreases herpes zoster-associated pain and the use of pain medication across 3 randomized, placebo-controlled trials. Pain 2023; 164 (4): 741–748.
18. ChPL Shingrix. https://pl.gsk.com/media/8358/shingrix-druki-pl-h-4336-ii-0065-26_10_2023.pdf