Od wielu lat na świecie mamy do czynienia z narastaniem zachorowań na cukrzycę typu 2. Statystyki są zatrważające. Według ostatnich danych cukrzyca dotyczy 537 mln osób, a przewiduje się, że w 2030 r. dotkniętych tą chorobą będzie 643 mln osób [1]. Przyczyną tego stanu jest przede wszystkim szeroko rozpowszechniony prodiabetogenny styl życia, który prowadzi zarówno do nadwagi i otyłości, jak i cukrzycy typu 2. Odżywiamy się coraz gorzej, spożywając wysoko przetworzone produkty o niskiej jakości. Co więcej, ilość przyjmowanych kilokalorii zazwyczaj przekracza dzienne zapotrzebowanie osoby o siedzącym trybie życia, a taki styl życia prowadzi większość naszych chorych. Zły sposób odżywiania często idzie w parze z niską aktywnością fizyczną, co po części wynika z braku możliwości czasowych, jakie wymusza na nas codzienne życie, ale również z braku świadomości chorych, że wysiłek fizyczny jest konieczny dla zachowania zdrowia. Mimo że prowadzone są różnorodne akcje edukacyjne, których celem jest promowanie zdrowego stylu życia, w tym zdrowego odżywiania, prognozy dotyczące rozpowszechnienia cukrzycy nie są optymistyczne. Z czasem trwania cukrzycy typu 2 dochodzi do postępującego wyczerpywania się rezerw trzustkowych, co skutkuje narastającą hiperglikemią, mimo stosowanej doustnej terapii hipoglikemizującej lub nieinsulinowych leków iniekcyjnych. Kolejnym krokiem, jeśli dotychczasowe leczenie nie prowadzi do wyrównania glikemii, jest inicjacja insulinoterapii. Niemniej na każdym etapie choroby, w momencie rozpoznania oraz gdy niezbędna jest intensyfikacja terapii, znaczenie podstawowe ma reedukacja chorych w zakresie modyfikacji stylu życia na prozdrowotny, czyli oparty m.in. na zdrowej diecie i aktywności fizycznej.

Cele leczenia cukrzycy

Istnieje wiele dowodów potwierdzających, że osiągnięcie prawidłowego wyrównania glikemii już na początku choroby przekłada się na poprawę rokowania u pacjentów z cukrzycą. Ma to związek z tzw. pamięcią metaboliczną, czyli koncepcją, że na rozwój powikłań naczyniowych cukrzycy mają wpływ stres oksydacyjny, nieenzymatyczna glikacja białek, zmiany epigenetyczne oraz przewlekły stan zapalny – wywołane hiperglikemią, ale utrzymujące się po normalizacji stężenia glukozy [2]. Wyniki wieloletniej obserwacji populacji chorych z cukrzycą typu 2 z badania UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) oraz pacjentów z cukrzycą typu 1 z badania DCCT-EDIC (Diabetes Control and Complications Trial- Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), którzy w trakcie trwania badania stosowali konwencjonalny (nieintensywny) schemat leczenia, pokazują, że powikłania mikronaczyniowe i sercowo-naczyniowe występują istotnie częściej w tych grupach w porównaniu z pacjentami, którzy od początku otrzymywali intensywną terapię hipoglikemizującą [3]. Okazuje się, że redukcja HbA1c o 1%, ale dokonana wcześnie po rozpoznaniu cukrzycy typu 2, przekłada się w zdecydowanie większym stopniu na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań naczyniowych niż ta sama redukcja uzyskana po wielu latach trwania choroby (zmniejszenie ryzyka zgonu po 10–15 latach o 18,8% vs 2,7%, jeśli jednoprocentową redukcję HbA1c uzyskano 10 lat po rozpoznaniu) [4]. W dużym badaniu przeprowadzonym na podstawie danych ze szwedzkiego rejestru cukrzycy wykazano, że wysoka wartość HbA1c jest najmocniejszym czynnikiem prognostycznym zawału serca i udaru niedokrwiennego mózgu w porównaniu z pozostałymi czynnikami, takimi jak podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi, cholesterolu LDL, obecność albuminurii czy palenie tytoniu. Co ważne, wyniki te uzyskano w populacji pacjentów z krótkim, bo 4,5-letnim stażem choroby, co jest kolejnym dowodem na konieczność dążenia do wyrównania glikemii już od momentu rozpoznania cukrzycy [5].

Celem leczenia cukrzycy jest ochrona pacjenta przed rozwojem powikłań choroby i aby został on osiągnięty, niezbędne jest wieloczynnikowe podejście do terapii. Wiemy to od czasu opublikowania duńskiego badania STENO-2, w którym porównywano wieloczynnikową, intensywną interwencję u pacjentów z cukrzycą typu 2, polegającą na skutecznej kontroli glikemii, ciśnienia tętniczego krwi i lipidogramu oraz interwencji behawioralnej, z terapią konwencjonalną. W trakcie 8 lat obserwacji odnotowano znacznie mniej incydentów sercowo-naczyniowych w grupie leczonej intensywnie (24%) niż konwencjonalnie (44%) [6]. Po 21 latach dalszej obserwacji pacjentów biorących udział w badaniu STENO-2, którzy po wynikach pierwszego badania otrzymywali intensywne wieloczynnikowe leczenie, wykazano, że pacjenci z grupy leczonej w ten sposób od samego początku żyją ok. 8 lat dłużej niż leczeni uprzednio konwencjonalnie [7]. Obecnie holistyczne podejście do pacjenta z cukrzycą typu 2 jest rekomendowane przez wszystkie uznane towarzystwa diabetologiczne jako warunek konieczny do spełnienia, aby zredukować ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy. Celem zatem jest dążenie do pożądanych wartości glikemii, ciśnienia tętniczego krwi, lipidogramu oraz uzyskania lub utrzymania prawidłowej masy ciała u pacjentów z cukrzycą [8, 9]. 

Zgodnie z najnowszymi zaleceniami ogólne kryterium wyrównania cukrzycy typu 2 trwającej dłużej niż 5 lat to wartość HbA1c poniżej 7,0%, a u chorych z krótkim stażem choroby (poniżej 5 lat) należy dążyć do wartości HbA1c < 6,5%. Jeśli HbA1c jest powyżej wartości docelowej, konieczna jest intensyfikacja terapii hipoglikemizującej. Oprócz zalecanej glikemii chory na cukrzycę powinien mieć również prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego krwi (< 130/80 mmHg, przy czym u osób ≥ 65. roku życia rekomendowane jest utrzymywanie ciśnienia skurczowego w zakresie 130–139 mmHg) oraz lipidogramu (Tab. 1.) [8].

Kluczowe znaczenie ma również modyfikacja stylu życia na prozdrowotny, co należy rozumieć jako zdrowy sposób odżywiania, aktywność fizyczną, niepalenie tytoniu oraz utrzymanie lub osiągnięcie prawidłowej masy ciała.

Tab. 1. Cele leczenia zaburzeń lipidowych oraz nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą [8]

Farmakoterapia. Od jakich leków rozpoczynać leczenie cukrzycy?

Pacjent ze świeżo rozpoznaną cukrzycą musi otrzymać od razu farmakoterapię. Czasy, kiedy najpierw zalecano jedynie leczenie behawioralne na okres 3 miesięcy, a następnie na podstawie wyniku HbA1c włączano leczenie, minęły wiele lat temu. Aktualnie w momencie stwierdzenia cukrzycy typu 2 należy ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe chorego i na tej podstawie wybrać odpowiednie leczenie (algorytm PTD – Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego). W przypadku pacjenta z cukrzycą typu 2 de novo i wysokim ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej lub stwierdzoną chorobą sercowo-naczyniową, a takie osoby stanowią sporą część populacji chorych na cukrzycę, konieczne jest rozpoczynanie terapii przeciwhiperglikemicznej od leku o potwierdzonym korzystnym wpływie na układ sercowo-naczyniowy, czyli flozyną lub agonistą receptora GLP-1 – w połączeniu z metforminą lub bez niej (Ryc. 1). Na podstawie wyników badań potwierdzających ochronny wpływ flozyn i agonistów GLP-1 na serce i naczynia, te dwie grupy leków od kilku lat zajmują najwyższą pozycję nie tylko w algorytmie postępowania terapeutycznego w amerykańskich, europejskich i polskich zaleceniach diabetologicznych, ale również w zaleceniach kardiologicznych. Nie należy przy tym zapominać o metforminie, ponieważ jest lekiem o tzw. sugerowanym korzystnym działaniu kardioprotekcyjnym i nadal zajmuje wysoką pozycję w terapii cukrzycy typu 2. Powinna być zatem wykorzystywana na każdym etapie trwania choroby, jeśli tylko jest dobrze tolerowana i nie występują przeciwwskazania do jej stosowania. Jeśli pacjent z krótkotrwałą cukrzycą był dotychczas leczony metforminą, a stwierdza się u niego bardzo wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, należy dołączyć do terapii jeden ze wspomnianych powyżej leków o udowodnionym korzystnym wpływie na serce i naczynia. 

Wczesna terapia flozyną lub agonistą receptora GLP-1 powinna być stosowana u każdego pacjenta wysokiego ryzyka, niezależnie od wartości HbA1c. Celem jest bowiem, oprócz poprawy wyrównania glikemii, redukcja ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie należy się obawiać hipoglikemii przy stosowaniu któregokolwiek z powyższych leków. Jakkolwiek u osób leczonych flozyną czy agonistą receptora GLP-1 w terapii skojarzonej z insuliną czy pochodną sulfonylomocznika zasadna może być redukcja dawek tych drugich. 

W przypadku pacjentów z niewydolnością serca lub niewydolnością nerek lekiem pierwszego wyboru w połączeniu z metforminą (do GFR 30 ml/min/1,73 m2) powinna być flozyna. Flozyny stanowią jeden z czterech głównych filarów terapii niewydolności serca zarówno z zachowaną, jak i zredukowaną frakcją wyrzutową. Podobnie w przypadku chorych z niewydolnością nerek są to leki pierwszego wyboru obok metforminy, preparatów blokujących układ RAA (renina angiotensyna-aldosteron), jeśli współistnieje nadciśnienie tętnicze, oraz statyn. Z uwagi na działanie nefroprotekcyjne agonistów receptora GLP-1 powinny być one rozważane jako leki kolejnego wyboru obok flozyn i metforminy. W sytuacji, gdy u pacjenta ze świeżo rozpoznaną cukrzycą nie występuje niewydolność serca lub nerek, a współistnieje miażdżycowa choroba serca, lub obecne są liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, wskazane jest stosowanie flozyny lub agonisty receptora GLP-1. Z kolei jeśli współistnieje otyłość, najlepszym wyborem jest agonista receptora GLP-1, ponieważ dodatkowym działaniem leku oprócz korzystnego wpływu na glikemię i ryzyko sercowo-naczyniowe jest redukcja masy ciała obserwowana u większości leczonych 
pacjentów.

Jeśli pacjent ze świeżo rozpoznaną cukrzycą nie należy do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, należy rozpocząć leczenie metforminą w monoterapii lub w połączeniu z innym lekiem (Ryc. 2). Jeśli konieczna jest od razu terapia skojarzona (z uwagi na wysoką wartość HbA1c), zasadne wydaje się dołączenie do metforminy w pierwszej kolejności flozyny lub agonisty receptora GLP-1, mając na względzie kardio- i nefroprotekcję. Jeśli powyższe połączenie lekowe jest nieskuteczne, koniecznie należy dołączyć kolejny lek z innej grupy, kierując się celem, do którego należy dążyć u danego chorego (HbA1c), siłą przeciwhiperglikemiczną danego leku, jego wpływem na masę ciała i ryzykiem wygenerowania hipoglikemii. Niemniej nie należy doprowadzać do sytuacji, w której chory stosuje jedynie leki o wysokim potencjale ochronnym dla serca i naczyń, a nadal utrzymuje się hiperglikemia. Nie da się bowiem zredukować ryzyka sercowo-naczyniowego w sytuacji, gdy glikemia jest przewlekle 
niewyrównana. 

Ryc. 2. Schemat postępowania terapeutycznego u osób z cukrzycą typu 2 uprzednio leczonych w modelu jedno lub dwulekowym metforminą i/lub innym lekiem lub lekami [8]

Leczenie behawioralne

Leczenie behawioralne to najtrudniejszy i najbardziej wymagający obszar terapii cukrzycy. Niezwykle ważne jest wdrożenie go jak najwcześniej, szczególnie, że świeżo zdiagnozowany pacjent, zwykle wystraszony nowym rozpoznaniem, ma szansę zmodyfikować skutecznie swój styl życia. Zmiana stylu życia z prodiabetogennego na zdrowy to długi i żmudny proces, który powinien być prowadzony przez zespół wykwalifikowanych specjalistów (lekarz, dietetyk, pielęgniarka diabetologiczna, edukator diabetologiczny). Idealnie byłoby, gdyby powszechnie dostępne do tego celu było wsparcie psychologiczne. Pod pojęciem terapia behawioralna mieści się zdrowy sposób odżywiania oraz aktywność fizyczna w celu osiągnięcia lub utrzymania odpowiedniej masy ciała. Na temat zasad zdrowego trybu życia, w tym żywienia, chory na cukrzycę typu 2 powinien zostać przeszkolony już w momencie rozpoznania choroby. Wiedza ta powinna być okresowo weryfikowana i przypominana, szczególnie w dobie powszechnego dostępu do internetu i łatwości, z jaką pacjent znajduje niekoniecznie prawdziwe informacje „na każdy temat”, i – co więcej – niejednokrotnie bardziej zawierza im niż wykwalifikowanemu specjaliście. Nie istnieje uniwersalna dieta dla każdego chorego. Ponadto nie każdy pacjent ma możliwość skorzystania z pomocy specjalisty dietetyka, który indywidualnie ustali plan żywienia z uwzględnieniem wieku, aktualnej masy ciała, aktywności fizycznej, chorób współistniejących czy powikłań cukrzycy. Często ta rola przypada lekarzowi, który powinien przynajmniej wstępnie omówić z chorym kwestię terapii behawioralnej i dodatkowo wydać stosowne zalecenia pisemne (najlepiej w krótkiej i przystępnej formie). 

Pacjentowi nieleczonemu wielokrotnymi wstrzyknięciami insuliny najlepiej zarekomendować spożywanie 
4–5 mniejszych posiłków na dobę z wyjaśnieniem, że trawienie i wchłanianie pokarmów również wymaga wydatkowania przez organizm energii. Zwiększona częstość przyjmowania pokarmów jest zatem bardziej korzystna niż mała liczba najczęściej zbyt obfitych posiłków, co jest częstym schematem żywienia u osób dorosłych. Zaleca się prawidłowo zbilansowaną dietę, tzn. taką, w której węglowodany stanowią ok. 45% dziennego zapotrzebowania kalorycznego, aczkolwiek przy dużej zawartości błonnika mogą one stanowić nawet do 60%. Tłuszcze powinny stanowić ok. 25–30% dziennej diety (przy czym rekomenduje się ograniczanie tłuszczu pochodzenia zwierzęcego). Z kolei białko zalecane jest w ilości ok. 20% dziennej diety, przy czym osobom otyłym na diecie redukującej rekomenduje się zwiększenie dobowej ilości białka do 30% [8, 9]. Pacjenci z cukrzycą powinni mocno ograniczyć spożycie węglowodanów prostych. Należy ich zachęcać do spożywania małych porcji owoców jako składowych posiłków, aby w ten sposób obniżyć indeks glikemiczny owoców. 

Aby dieta była zdrowa, musi być urozmaicona i bogata w warzywa, które są niskokaloryczne i bogate w witaminy i mikroelementy. Jakkolwiek spora część chorych ich nie kupuje, szczególnie poza sezonem letnim, ze względu na cenę. Co ważne, a powszechnie niedoceniane, to fakt, że dieta powinna być bogata w błonnik (inaczej: włókno pokarmowe). Błonnik nie jest zdefiniowanym związkiem chemicznym. Stanowią go jadalne części roślin, pochodne węglowodanów odporne na trawienie w jelicie cienkim, które są częściowo lub całkowicie fermentowane w jelicie grubym. Spożywanie produktów o dużej zawartości błonnika zapewnia nie tylko uczucie sytości, ale również zmniejsza wchłanianie węglowodanów i cholesterolu. Za źródło błonnika uważany jest produkt, który zawiera go w ilości przynajmniej 3 g w 100 g. Z myślą o błonniku zdecydowanie należy zalecać chorym spożywanie zbożowych produktów pełnoziarnistych, (ok. 9 g błonnika znajduje się w 100 g pełnoziarnistego chleba). Na szczególną uwagę zasługują nasiona roślin strączkowych, niedoceniane w polskiej kuchni, które charakteryzują się bardzo wysoką zawartością błonnika (czerwona fasola: 25 g błonnika/100 g, biała fasola: 15,7 g błonnika/100 g). Najlepszym źródłem błonnika są otręby pszenne (45 g/100 g) [10, 11]. Dobrze jest, jeśli pacjent z cukrzycą spożywa 25 g błonnika na dobę, a idealnie – jeśli jest to 40 g. Bardzo ważna jest dbałość o odpowiednie nawodnienie (1,5–2 litry wody/dobę), ponieważ dieta bogatobłonnikowa przy małej podaży płynów paradoksalnie generuje zaparcia. Ważne, aby ograniczyć w diecie ilość tłuszczu pochodzenia zwierzęcego, co jest zgodne z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia oraz zaleceniami klinicznymi dotyczącymi postępowania u chorych na otyłość (Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości) [12]. Taka zmiana jest dobra nie tylko dla zdrowia, ale również dla środowiska. 

Osobom, które redukują masę ciała, szczególnie stosującym leki z grupy agonistów receptora GLP-1, należy zalecać zwiększenie zawartości białka do 1,5 g/kg m.c. (nawet do 30% całkowitego dziennego spożycia energii), aby zminimalizować ryzyko wystąpienia efektu jojo w przyszłości. Jest to szczególnie istotne u osób z otyłością sarkopeniczną, a taki rodzaj otyłości dotyczy starszych pacjentów z cukrzycą. Zwiększenie ilości białka w diecie powszechnie jest rozumiane jako spożywanie większych ilości mięsa. Ważne jest zatem, aby uczulić chorych na fakt, że bogatym źródłem białka są nabiał, jaja oraz nasiona roślin strączkowych, które dodatkowo zawierają sporo błonnika i tym samym powinny być zalecane pacjentom stosującym leki z grupy agonistów receptora GLP-1, ponieważ leki te, spowalniając perystaltykę przewodu pokarmowego, mogą u niektórych chorych generować zaparcia oraz kamicę pęcherzyka żółciowego. Ze względu na możliwość refundacji coraz więcej osób leczonych jest wspomnianymi lekami i sporej części udaje się zredukować masę ciała. Problem stanowią jednak pacjenci z nazbyt szybką utratą wagi, ponieważ odbywa się to kosztem beztłuszczowej masy ciała. Chorych należy poinstruować, że optymalna redukcja masy ciała wynosi 2 kg miesięcznie. Jeśli odbywa się ona zbyt szybko, dochodzi do utraty beztłuszczowej masy ciała (tj. głównie tkanki mięśniowej) zamiast masy tłuszczowej, a to generuje efekt jojo w przyszłości.

Zdrowy styl życia to oprócz właściwego odżywiania wysiłek fizyczny w ilości 150 minut tygodniowo. Początkowo powinien być umiarkowany oraz dostosowany do możliwości chorego. Najlepszą formą wysiłku fizycznego jest wysiłek tlenowy w formie szybkiego spaceru, nordic walking, pływania czy jazdy na rowerze. Przy czym pacjentów redukujących masę ciała należy poinstruować, że powinni wykonywać również trening oporowy w ilości minimum 60 minut 3 razy w tygodniu, który musi być dopasowany do indywidualnych możliwości i preferencji. Tego rodzaju trening ma na celu zwiększenie masy mięśni i poprawę ich siły, co jest bardzo ważne w przypadku pacjentów z otyłością sarkopeniczną [12].

Prozdrowotny styl życia to oprócz zdrowego sposobu odżywiania i aktywności fizycznej dbałość o odpowiednią ilość i jakość snu. Zaburzenia w tym zakresie sprzyjają nie tylko pogorszeniu wyrównania metabolicznego, ale również otyłości. Chorzy powinni wiedzieć, że zalecana ilość snu dla dorosłego pacjenta z cukrzycą to 6–8 godzin [9].

PIŚMIENNICTWO
1.    https://diabetesatlas.org/ (dostęp: 29.07.2024 r.).
2.    Testa R, Bonfigli AR, Prattichizzo F i wsp. The „Metabolic Memory” Theory and the Early Treatment of Hyperglycemia in Prevention of Diabetic Complications. Nutrients 2017; 9(5): 437.
3.    Holman RR, Paul SK, Bethel MA i wsp. 10-Year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 359: 1565–1576.
4.    Lind M, Imberg H, Coleman RL i wsp. Historical HbA1c Values May Explain the Type 2 Diabetes Legacy Effect: UKPDS 88. Diabetes Care 2021; 44(10): 2231–7.
5.    Rawshani A, Rawshani A, Franzén S i wsp. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. 
N Engl J Med 2018; 379(7): 633–644.
6.    Gæde P, Vedel P, Larsen N i wsp. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348: 383–393. 
7.    Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B i wsp. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia 2016; 59(11): 2298–2307.
8.    Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2023. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Top 
Diabetes 2023; 3(1): 1–140.
9.    American Diabetes Association Professional Practice Committee; Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024; 
47 (Supplement 1): S5–S10.
10.    Kunachowicz H, Nadolna I, Przygoda B. Liczmy kalorie. PZWL, 
Warszawa 2011.
11.    https://www.mp.pl/pacjent/dieta/lista/77 037,ktore-produkty-zywnosciowe-zawieraja-blonnik (dostęp: 29.07.2024 r.).
12.    Bąk-Sosnowska M, Białkowska M, Bogdański P i wsp. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022 – stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Med. Prakt (wyd. specj.) 2022; 1–87.