U 3-letniej pacjentki rozpoznano anaplastycznego mięśniakomięsaka prążkowanokomórkowego (aRMS), należącego do grupy mięsaków tkanek miękkich. Guz zlokalizowany był w obrębie prawego uda. Zespół Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej Dzieci i Młodzieży IMiD przeprowadził zabieg usunięcia guza wraz z zajętym mięśniem prostym uda prawego.

W trakcie operacji wykorzystano zieleń indocyjaninową – znany od lat barwnik fluorescencyjny, którego możliwości są obecnie coraz szerzej badane i wykorzystywane w różnych dziedzinach chirurgii, także dziecięcej i onkologicznej.

– W chirurgii nowotworów wieku rozwojowego każda decyzja podejmowana podczas operacji musi uwzględniać dwa aspekty: bezpieczeństwo onkologiczne oraz konsekwencje leczenia dla dalszego rozwoju dziecka. Mówimy przecież o pacjentach, którzy mają przed sobą kilkadziesiąt lat życia. Dlatego interesują nas rozwiązania, które mogą dostarczyć zespołowi dodatkowych informacji podczas zabiegu i wspierać precyzyjne planowanie leczenia. Nie zastępują one wiedzy i doświadczenia lekarzy, ale mogą stać się kolejnym elementem nowoczesnej, wielodyscyplinarnej terapii – mówi lek. Iwona Malesza – Zastępca Kierownika Kliniki ds. Chirurgii.

Co właściwie „świeci” na zielono?

Charakterystyczny obraz powstaje dzięki właściwościom zieleni indocyjaninowej. Po podaniu barwnika i oświetleniu pola operacyjnego światłem bliskiej podczerwieni specjalny system rejestruje emitowaną fluorescencję i przetwarza ją na obraz widoczny dla zespołu operacyjnego.

Dzięki temu lekarz uzyskuje informacje, których nie widzi podczas standardowej obserwacji pola operacyjnego. W zależności od wskazania ICG wykorzystywana jest m.in. do oceny przepływu krwi i perfuzji tkanek, uwidaczniania określonych struktur anatomicznych czy wspomagania decyzji podejmowanych podczas zabiegu.

Zielony kolor nie oznacza tkanki nowotworowej

ICG jest barwnikiem nieswoistym dla komórek nowotworowych. Nie można więc traktować go jak „inteligentnego markera”, który sam rozpoznaje raka i wyznacza granicę pomiędzy guzem a zdrową tkanką. Obraz fluorescencyjny jest dodatkową informacją, która nabiera znaczenia dopiero w połączeniu z wiedzą o konkretnym pacjencie.

To właśnie dlatego technologia nie zastępuje wcześniejszej diagnostyki obrazowej, badania histopatologicznego, znajomości anatomii ani doświadczenia chirurga.

Operacja to tylko jeden z elementów leczenia mięsaka

Mięśniakomięsak prążkowanokomórkowy, czyli rhabdomyosarcoma (RMS), jest nowotworem należącym do mięsaków tkanek miękkich. Jego leczenie u dzieci ma charakter wielomodalny – w zależności od sytuacji klinicznej może obejmować chemioterapię, chirurgię i radioterapię.

Dlatego decyzja o operacji nie jest podejmowana w oderwaniu od pozostałych etapów terapii. Znaczenie mają m.in. lokalizacja i rozległość guza, jego relacja z otaczającymi strukturami oraz cały przebieg leczenia onkologicznego.

W przypadku nowotworów zlokalizowanych w obrębie kończyn pojawia się jeszcze jedno wyzwanie: trzeba myśleć nie tylko o usunięciu guza, ale – tam, gdzie pozwala na to sytuacja onkologiczna – również o przyszłej sprawności pacjenta.

U dziecka, które ma zaledwie 3 lata, konsekwencje leczenia chirurgicznego mogą wpływać na kolejne etapy wzrostu i rozwoju. To zupełnie inna perspektywa niż w przypadku operowania osoby dorosłej.

– Dziecka z nowotworem nie możemy traktować jak mniejszej wersji dorosłego pacjenta. Organizm nadal rośnie, zmieniają się proporcje ciała, rozwija się układ ruchu. Efekt leczenia, które przeprowadzamy dzisiaj, będzie miał znaczenie również za pięć, dziesięć czy dwadzieścia lat. Dlatego leczenie musi być planowane wielodyscyplinarnie i z bardzo długą perspektywą. W chirurgii oznacza to przede wszystkim odpowiedni zakres onkologiczny zabiegu, ale również – jeśli jest to możliwe – myślenie o zachowaniu funkcji operowanej części ciała – wyjaśnia prof. Anna Raciborska.

Technologia, której możliwości w onkologii dziecięcej wciąż są badane

Zieleń indocyjaninowa nie jest nowym odkryciem medycyny. Dynamicznie rozwija się natomiast sposób jej wykorzystywania w połączeniu z nowoczesnymi systemami obrazowania fluorescencyjnego podczas konkretnych procedur chirurgicznych.

Publikowane badania opisują zastosowanie ICG m.in. w chirurgii przewodu pokarmowego, wątroby i dróg żółciowych, chirurgii urologicznej, naczyniowej i klatki piersiowej. Rozwijane są również jej zastosowania w chirurgii onkologicznej dzieci.

Badania w tym zakresie prowadzi m.in. St. Jude Children's Research Hospital w Stanach Zjednoczonych, z którym ściśle współpracuje Klinika Onkologii i Chirurgii Onkologicznej IMiD. Naukowcy związani z ośrodkiem opisali doświadczenia z zastosowaniem ICG podczas resekcji guzów u dzieci, analizując zarówno potencjalną użyteczność tej technologii, jak i jej ograniczenia.

St. Jude prowadzi również badanie VISCERALx, którego celem jest ocena bezpieczeństwa i wykonalności zastosowania obrazowania ICG podczas operacji dzieci z guzami litymi, w tym z rhabdomyosarcoma. Jednym z analizowanych zastosowań jest identyfikacja węzłów chłonnych podczas operacji.

– Kierunek badań jest obiecujący, ale wymaga ostrożności w komunikacji. ICG nie jest uniwersalnym sposobem na „podświetlenie nowotworu” i nie w każdym przypadku będzie miało takie samo zastosowanie. Jego przydatność zależy od rodzaju operacji, celu wykorzystania barwnika i sytuacji konkretnego pacjenta – podsumowuje prof. Anna Raciborska.

Technologia dostarcza informacje. Decyzję nadal podejmuje człowiek

Obrazowanie w czasie rzeczywistym jest jednym z kierunków rozwoju współczesnej chirurgii. Jego znaczenie nie polega jednak na zastępowaniu lekarza technologią, lecz na dostarczaniu zespołowi dodatkowych informacji w kluczowym momencie – podczas samego zabiegu.

W onkologii dziecięcej ma to szczególne znaczenie. Leczenie dziecka z guzem litym wymaga współpracy specjalistów wielu dziedzin – od onkologii i chirurgii dziecięcej, przez radiologię i patomorfologię, po radioterapię i rehabilitację. Technologia jest kolejnym elementem tego systemu, a nie jego centrum.

– Nowoczesna onkologia dziecięca rozwija się nie tylko dzięki nowym lekom. Postęp dokonuje się również w diagnostyce, chirurgii, radioterapii, biologii molekularnej i obrazowaniu. Największą wartość osiągamy wtedy, kiedy potrafimy połączyć te możliwości wokół jednego pacjenta. W przypadku dziecka nie leczymy przecież wyniku badania ani obrazu na monitorze. Leczymy człowieka, który po zakończeniu terapii ma dalej rosnąć, rozwijać się i jak najlepiej funkcjonować – podkreśla prof. Anna Raciborska.

Zielony obraz z sali operacyjnej może przyciągać uwagę. Z medycznego punktu widzenia ważniejsze jest jednak to, co znajduje się za nim: możliwość uzyskania dodatkowej informacji dokładnie wtedy, gdy chirurg jej potrzebuje.

W przypadku 3-letniej pacjentki z anaplastycznym mięśniakomięsakiem prążkowanokomórkowym zastosowanie ICG było jednym z elementów zaplanowanego postępowania chirurgicznego. Zabieg obejmował usunięcie guza wraz z zajętym mięśniem prostym uda.

To właśnie połączenie właściwej kwalifikacji, diagnostyki, doświadczenia zespołu, odpowiedniego leczenia systemowego i miejscowego oraz nowych możliwości technologicznych wyznacza kierunek rozwoju współczesnej onkologii dziecięcej.

Klinika Onkologii i Chirurgii Dzieci i Młodzieży Instytutu Matki i Dziecka (IMiD)

Najstarsza w Polsce, wysokospecjalistyczna Klinika onkologiczna dla dzieci i młodzieży zlokalizowana w Warszawie. Interdyscyplinarny, doświadczony zespół Kliniki prowadzi pełną diagnostykę i kompleksowe leczenie nowotworów u dzieci od okresu płodowego do 25. roku życia z całego kraju. Specjalizuje się w zakresie leczenia guzów litych poza ośrodkowym układem nerwowym oraz histiocytoz. Klinika jest ośrodkiem referencyjnym w leczeniu oszczędzającym, umożliwiającym uratowanie kończyny choremu dziecku. Do 2024 r. wykonano ponad 1200 zabiegów wszczepiania endoprotez u dzieci, także tych wydłużanych mechanicznie lub w wyniku działania pola elektromagnetycznego. Najmłodszy pacjent, u którego wykonano taki zabieg miał 8 miesięcy. Zespół Kliniki prowadzi także działalność naukową – m.in. niekomercyjne badania kliniczne dot. leczenia guzów litych u dzieci. Więcej informacji na temat działalności kliniki znajduje się na stronie internetowej: https://imid.med.pl/pl/klinika-onkologii

Prof. dr hab. n. med. Anna Raciborska

Specjalistka pediatrii, onkologii i hematologii dziecięcej. Jest absolwentką II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie (obecnie Warszawski Uniwersytet Medyczny), a także absolwentką wydziału Rehabilitacji Ruchowej Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie. Laureatka #ShEO Awards 2024 w kategorii „Nadzieja w medycynie” oraz nagrody Wizjonerzy – Reformatorzy Zdrowia 2025 przyznawanej przez WPROST i NewsMed w kategorii Omnia Pro Infirmis: Wszystko dla Chorych. Od 2003 jest związana z Instytutem Matki i Dziecka w Warszawie, gdzie od 2017 pełni funkcję kierownika Kliniki Onkologii i Chirurgii Onkologicznej, a także członka Rady Naukowej IMiD. Jednym z głównych celów jej pracy zawodowej jest poprawa wyników leczenia pierwotnych nowotworów kości oraz chorób z kręgu histiocytoz. Anna Raciborska jest otwartą i łamiącą stereotypy lekarką, a onkologia dziecięca jest jej pasją. W swojej pracy łączy doświadczenie dynamicznej i rzeczowej specjalistki z empatią kobiety i matki.