Nadciśnienie tętnicze (hypertension – HT) stwierdza się u 5–10% ciężarnych kobiet. Powoduje ono zwiększoną śmiertelność matek i płodów. Przewiduje się, że ze względu na rosnący wiek kobiet ciężarnych i coraz częściej występującą otyłość oraz zaburzenia metaboliczne częstość występowania HT w ciąży w najbliższych latach wzrośnie [1–3]. 
Kobiety w ciąży, u których występuje HT, szczególnie gdy wartości ciśnienia tętniczego (blood pressure – BP) są źle kontrolowane, są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia dysfunkcji i przedwczesnego oddzielenia łożyska, wystąpienia powikłań neurologicznych, w tym udarów mózgu oraz skurczów toniczno-klonicznych (rzucawki), wystąpienia obrzęku płuc, epizodów zakrzepowo-zatorowych, w tym rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation – DIC) i niewydolności wielonarządowej [1–5]. 
W przypadku źle kontrolowanego HT ryzyko dla płodu obejmuje ciężkie powikłania, takie jak wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (intrauterine growth restriction – IUGR) skutkujące niską masą urodzeniową, wcześniactwo i zgon wewnątrzmaciczny. Nierzadko pojawia się konieczność prowadzenia przedłużonej opieki neonatologicznej, w tym w oddziałach intensywnej terapii noworodka [1–5].
Celem leczenia HT u kobiet w ciąży jest więc obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego u matki oraz płodu.
W pracy omówiono wybrane aspekty postępowania w przypadku HT w ciąży, bazując na zaleceniach ekspertów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT), Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) z 2019 r. Odniesiono się także do wytycznych zagranicznych: Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension – ESH), dotyczących prawidłowego wykonywania pomiarów BP z 2021 r., oraz do zaleceń ekspertów Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej Wielkiej Brytanii (National Institute for Health and Care Excellence – NICE), których główną część wydano w 2019 r. i które zaktualizowano w 2023 r.

Fizjologiczne zmiany ciśnienia tętniczego podczas ciąży

Ze względu na rozszerzenie naczyń krwionośnych wywołane przez mediatory takie jak prostacyklina i tlenek azotu oraz przez estrogeny na początku ciąży dochodzi do obniżenia BP, szczególnie rozkurczowego (diastolic blood pressure – DBP). Najniższe wartości BP są odnotowywane w przypadku fizjologicznej ciąży w tygodniach 16.–18., po czym następuje stopniowy wzrost BP do wartości sprzed ciąży w III trymestrze. Zjawisko to powoduje w części przypadków brak rozpoznania przewlekłego HT, jeśli nie było ono zdiagnozowane przed ciążą lub na początku ciąży, przed 20. tygodniem [1, 2, 6, 7].
Wartości BP zwykle obniżają się natychmiast po porodzie (u pacjentki leczonej hipotensyjnie może wtedy wystąpić istotna hipotonia), a następnie wzrastają w ciągu pierwszych pięciu dni po porodzie. Najwyższe wartości BP występują zazwyczaj od trzech do sześciu dni po porodzie, co wynika z występujących w tym czasie mechanizmów fizjologicznych i patofizjologicznych [1, 2].

Prawidłowe wykonywanie pomiarów ciśnienia tętniczego

Pomiary BP powinny być wykonywane zgodnie z zaleceniami ze stanowiska ekspertów ESH dotyczącego pomiarów HT w gabinecie lekarskim i poza nim, które ukazało się w 2021 r. [8], oraz z wytycznymi hipertensjologicznymi ESH z 2023 r. [9]. 

Najważniejsze elementy odnoszące się do wykonywania pomiarów BP u kobiet w ciąży

Początkowy pomiar BP powinien być wykonany na obu ramionach, a kolejne pomiary należy wykonywać na ramieniu z wyższą wartością BP. Utrzymująca się różnica SBP między ramionami >20 mmHg może wskazywać na chorobę tętnic, np. ich istotne zwężenie o etiologii miażdżycowej lub niemiażdżycowej, i wymaga przeprowadzenia dalszej diagnostyki w tym zakresie [8, 9].
W nagłych przypadkach związanych z HT należy ponownie zmierzyć BP na obu ramionach i kończynach dolnych, szczególnie jeśli istnieje kliniczne podejrzenie rozwarstwienia aorty (silny ból w klatce piersiowej, który może być odczuwany również w ramionach, szyi, żuchwie, brzuchu) [8, 10]. 
Należy używać mankietu w odpowiednim rozmiarze, dopasowanym do obwodu ramienia pacjentki. Użycie zbyt małego mankietu zawyża odczytaną wartość BP, zastosowanie zbyt dużego mankietu powoduje odwrotny efekt i odczyt zaniża prawdziwą wartość BP. Są dostępne różne rozmiary mankietów:  S, M, L. Osoby z dużym obwodem ramienia (>42 cm) wymagają stosowania mankietu w kształcie stożkowym, ponieważ mankiety prostokątne mogą zawyżać pomiar BP [8, 9].
Najczęściej do pomiarów BP używa się ciśnieniomierzy automatycznych lub półautomatycznych, wykorzystujących metodę oscylometryczną. Jeśli jest taka możliwość, powinno się stosować urządzenia posiadające walidację dla kobiet ciężarnych. Nie zaleca się stosowania ciśnieniomierzy nadgarstkowych, które są mniej dokładne od ciśnieniomierzy z mankietem naramiennym i rzadko posiadają walidację [8, 11]. Lista walidowanych ciśnieniomierzy dla różnych grup pacjentów, w tym dla kobiet w ciąży, jest dostępna na stronie internetowej https://dobrzemierze.pl/, działającej pod patronatem PTNT. Są tam również dostępne dzienniki do tygodniowego zapisu pomiarów BP przed kolejną wizytą lekarską [11].
Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM) daje najbardziej wiarygodne wyniki spośród możliwych do zastosowania metod pomiaru BP. Dzięki tej metodzie można ocenić profil BP w ciągu całej doby oraz wykryć zjawiska takie jak HT białego fartucha (podwyższenie wartości BP w gabinecie lekarskim przy prawidłowych wartościach BP poza gabinetem; zjawisko wynika ze znacznego zdenerwowania pacjentki w obecności personelu medycznego) lub HT maskowane 
(BP w gabinecie jest niepodwyższone, natomiast w pomiarach pozagabinetowych jest zbyt wysokie, wskazujące na występowanie HT; do maskowanego HT predysponują m.in. otyłość, cukrzyca, przewlekła choroba nerek, obturacyjny bezdech senny) [8, 12].
Pomiary BP w domu (home blood pressure monitoring – HBPM) są bardzo dobre do długoterminowego monitorowania wartości BP, szczególnie u pacjentek z rozpoznanym HT. Pozwalają na pomiary BP w naturalnym otoczeniu pacjentki [8].

Stopnie nadciśnienia tętniczego w ciąży

Wartość graniczna do rozpoznania HT u kobiet w ciąży jest według wytycznych europejskich taka sama jak dla innych osób dorosłych, czyli jest to skurczowe BP (systolic blood pressure – SBP)  ≥140 mmHg i/lub DBP ≥90 mmHg; wartości te odnoszą się do pomiarów BP w gabinecie lekarskim. HT powinno być potwierdzone w pomiarach poza gabinetem lekarskim (w ramach ABPM, HBPM) lub podczas dwóch oddzielnych wizyt w gabinecie. Gdy u pacjentki występuje ciężkie HT (≥160/≥110 mmHg), wartości BP powinny być potwierdzone w kilku pomiarach wykonanych w odstępie 15–30 min [1, 8, 9].
Dla kobiet w ciąży zwyczajowo jest stosowana trochę inna klasyfikacja HT niż dla pozostałych osób dorosłych. W przypadku ustalania stopnia HT u osób dorosłych (u mężczyzn oraz u kobiet niebędących w ciąży) przedziały dla HT I i II stopnia mają szerokość 20 mmHg dla SB i 10 mmHg dla DBP. Dla kobiet w ciąży z HT łagodnym przedział zarówno dla SBP, jak i dla DBP ma szerokość 20 mmHg. Stopnie HT dla kobiet w ciąży przedstawiono w tabeli 1., stopnie HT dla innych osób dorosłych pokazano w tabeli 2.

Tab. 1. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży w zależności od wykonanych pomiarów gabinetowych (opracowano na podstawie: [1])

DBP (diastolic blood pressure) – rozkurczowe ciśnienie tętnicze; HT (hypertension) – nadciśnienie tętnicze; SBP (systolic blood pressure) – skurczowe ciśnienie tętnicze
* w razie BP ≥160/110 mmHg w kilkukrotnych pomiarach wykonanych w ciągu 15–30 min i/lub objawów stanu przedrzucawkowego wskazane jest skierowanie pacjentki do szpitala

Tab. 2. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego dla pacjentów populacji ogólnej w zależności od wykonanych pomiarów gabinetowych (opracowano na podstawie: [9, 13])

BP (blood pressure) – ciśnienie tętnicze; DBP (diastolic blood pressure) – rozkurczowe ciśnienie tętnicze; HT (hypertension) – nadciśnienie tętnicze;
ISH (isolated systolic hypertension) – izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe; SBP (systolic blood pressure) – skurczowe ciśnienie tętnicze
* podwyższone wartości SBP (>140 mmHg) przy prawidłowych wartościach DBP (<90 mmHg); rodzaj HT bardzo często występujący u osób w starszym wieku, wynikający m.in. ze zwiększonej sztywności naczyń krwionośnych

Rozpoznanie i klasyfikacja nadciśnienia tętniczego w ciąży

HT w ciąży można podzielić na:

• HT przewlekłe (pre-existing HT) – występowało już wcześniej, przed ciążą, albo zostało zdiagnozowane przed 20. tygodniem ciąży. Zwykle utrzymuje się przez więcej niż 42 dni (sześć tygodni) po porodzie. Może to być HT pierwotne (samoistne) oraz HT wtórne (gdy znana jest konkretna przyczyna choroby, np. występowanie guza chromochłonnego wydzielającego aminy katecholowe, zwężenie naczyń nerkowych lub inne choroby nerek, niewyrównana nadczynność tarczycy); 
• HT wywołane ciążą (gestational HT) – rozwija się de novo po 20. tygodniu ciąży i zwykle ustępuje w ciągu mniej niż 42 dni (sześć tygodni) po porodzie;
• stan przedrzucawkowy (preeclampsia) – to HT rozwijające się de novo i wywołane ciążą (pojawiające się po 20. tygodniu ciąży), z którym współistnieje jedna lub więcej z nowo rozpoznanych sytuacji klinicznych:
  • białkomocz (stosunek białka do kreatyniny w moczu wynoszący ≥30 mg/mmol [0,26 mg/mg]
  • lub ≥1 g białka w moczu/litr [≥2+ w teście paskowym moczu]),
  • inne zaburzenia narządowe u kobiety w ciąży:
    – niewydolność nerek (poziom kreatyniny ≥90 µmol/l, ≥1 mg/100 ml),
    – niewydolność wątroby (podwyższony poziom aminotransferaz wątrobowych [aminotransferazy alaninowej – ALT lub aminotransferazy asparaginianowej – AST] ≥40 IU/l z towarzyszącym bólem w prawym górnym kwadrancie brzucha lub w nadbrzuszu; ból może być nieobecny),
    – powikłania neurologiczne, takie jak rzucawka, zaburzenia stanu psychicznego, udar mózgu, zaburzenia widzenia, utrzymujące się mroczki lub błyski przed oczami, silne bóle głowy,
    – powikłania hematologiczne, takie jak małopłytkowość (liczba płytek krwi <150 000/µl), DIC lub hemoliza,
  • zaburzenia dobrostanu płodu, takie jak IUGR, nieprawidłowy przepływ w tętnicy pępowinowej w badaniu USG Doppler lub obumarcie płodu; 
• rzucawkę (eclampsia, stan rzucawkowy) – wystąpienie drgawek lub śpiączki, które są powiązane z rozpoznanym wcześniej HT lub stanem przedrzucawkowym; drgawki mogą się pojawić przed porodem, w jego trakcie lub po nim. Rzucawka wynika z zaburzeń czynnościowych ze strony układu nerwowego, będących następstwem obrzęku istoty białej mózgu [1, 2, 14].
   

Mogą wystąpić sytuacje, w których powyższe stany kliniczne się nakładają, np. u pacjentki z przewlekłym HT może wystąpić stan przedrzucawkowy (HT przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym) lub rzucawka. Kobiety ciężarne ze stanem przedrzucawkowym lub z objawami stanu przedrzucawkowego powinny zostać skierowane do szpitala niezależnie od zmierzonych wartości BP [1].
Połączenie hemolizy, małopłytkowości i uszkodzenia wątroby skutkującego podwyższeniem poziomu transaminaz pozwala rozpoznać zespół HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count), który jest jednym z ciężkich powikłań stanu przedrzucawkowego lub rzucawki, powiązanym z DIC. Stwierdzenie HT nie jest niezbędne do postawienia rozpoznania tego zespołu [1, 14–16].

Szacowanie ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego

Stan przedrzucawkowy powstaje na skutek zaburzeń czynności łożyska wynikających z nieprawidłowej inwazji trofoblastu w ściany tętnic spiralnych w macicy i nietolerancji immunologicznej między jednostką płodowo-łożyskową a tkankami matki. W jego patogenezie bierze udział kilka czynników dotyczących ścian naczyń krwionośnych, białek osocza oraz trombocytów. Należą do ich: 

• podwyższony systemowy opór naczyniowy, 
• aktywacja układu krzepnięcia z tworzeniem mikrozakrzepów, 
• zwiększona skłonność płytek krwi do agregacji, 
• zaburzenia czynności śródbłonka [14, 17].
   

Kobiety należące do grupy wysokiego ryzyka występowania stanu przedrzucawkowego to te, u których występuje jedna bądź więcej z pięciu wymienionych sytuacji klinicznych, odnoszących się głównie do rozpoznanych u nich schorzeń:

• z wywiadem HT wywołanym ciążą,
• z przewlekłą chorobą nerek,
• z chorobami autoimmunologicznymi istotnie zwiększającymi ryzyko zakrzepowe; należą do nich np. toczeń rumieniowaty układowy (SLE) lub zespół antyfosfolipidowy (APS),
• z cukrzycą typu 1. lub typu 2.,
• z HT przewlekłym [1].
   

Kobiety z umiarkowanym ryzykiem występowania stanu przedrzucawkowego to takie, u których występują dwie lub więcej z sześciu poniższych sytuacji klinicznych, odnoszących się głównie do danych charakteryzujących aktualną ciążę:

• pierwsza ciąża, 
• wiek matki ≥40 lat,
• przerwa między ciążami ≥10 lat,
• ciąża wielopłodowa,
• wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI)
• ≥35 kg/m2 przed ciążą,
• stan przedrzucawkowy, który występował u osób spokrewnionych [1, 2].
   

Prewencja wystąpienia stanu przedrzucawkowego

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego zaleca się przyjmowanie przez kobietę ciężarną kwasu acetylosalicylowego. Jest to aktualnie najlepsza metoda profilaktyki tego stanu w grupie kobiet wysokiego ryzyka [1, 2]. 
Mechanizm działania kwasu acetylosalicylowego w prewencji stanu przedrzucawkowego nie jest w pełni wyjaśniony, ale bierze się pod uwagę hamowanie przez ten lek działania cyklooksygenazy (w przypadku stanu przedrzucawkowego występuje brak równowagi między prostacykliną a tromboksanem A2), przeciwdziałanie apoptozie komórek trofoblastu i działanie ochronne na naczynia krwionośne [17–19].
Według polskich wytycznych kobieta w ciąży, u której występuje jedna bądź więcej z pięciu cech wskazujących na wysokie ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego lub dwie bądź więcej z sześciu cech umiarkowanego ryzyka wystąpienia stanu przedrzucawkowego, powinna przyjmować 100–150 mg leku na dobę, wieczorem, od 16. do 36. tygodnia ciąży. Warto zauważyć, że w związku z tym wszystkie kobiety, u których występuje HT przewlekłe, powinny przyjmować – o ile nie ma ku temu przeciwwskazań – ten lek we wskazanej dawce [1].
W internecie są dostępne kalkulatory pozwalające obliczyć ryzyko występowania stanu przedrzucawkowego u konkretnej pacjentki, np. na stronach brytyjskiej The Fetal Medicine Foundation: https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia/. Są tam dostępne odrębne kalkulatory dla różnego wieku ciąży: 11+0–14+1 tygodni, 19+0–24+6 tygodni oraz 30+0–37+6 tygodni, gdzie wprowadza się dane dotyczące przebiegu ciąży, charakterystyki klinicznej matki, wyniki wykonanych pomiarów biofizycznych oraz biochemicznych [20].
Czynniki takie jak dobrostan płodu, wiek ciążowy i rodzaj występującego zaburzenia nadciśnieniowego (nadciśnienie przewlekłe w ciąży, nadciśnienie wywołane ciążą, łagodny lub ciężki stan przedrzucawkowy) wpływają na wybór optymalnego czasu porodu [1, 2]. 

Terapia nadciśnienia tętniczego w ciąży – postępowanie niefarmakologiczne

Według zaleceń ekspertów PTNT, PTK i PTGiP z 2019 r. docelowe wartości BP u pacjentek z HT w ciąży to 110–139/80–85 mmHg. Nadmierne obniżenie BP (<110/80 mmHg) jest niewskazane, ponieważ może się wtedy zmniejszać przepływ krwi przez łożysko [1]. 

Najważniejsze zalecenia dotyczące postępowania niefarmakologicznego u pacjentek z HT występującym w czasie ciąży

• Kobietom z istniejącym wcześniej HT, które stosowały dietę z niską ilością chlorku sodu (NaCl), zaleca się jej kontynuowanie [2]. Kobiety, które nie stosowały wcześniej takiej diety, powinny stosować zdrową, zbilansowaną dietę, bez istotnego ograniczenia NaCl [1, 2]. Autorzy aktualnych wytycznych NICE nie zalecają ograniczania przyjmowania NaCl w czasie ciąży wyłącznie w celu zapobiegania wystąpieniu schorzeń nadciśnieniowych w ciąży [21].
• Kobietom z dobrze kontrolowanymi wartościami BP w czasie ciąży, które regularnie uprawiały wysiłek fizyczny przed zajściem w ciążę, zaleca się, aby kontynuowały umiarkowaną aerobową aktywność fizyczną. Wyniki badań wskazują, że nie tylko jest ona bezpieczna dla kobiet w ciąży, ale także wiąże się z szeregiem korzyści dla matki i płodu (m.in. ze zmniejszeniem częstości występowania porodów przedwczesnych i rozwoju HT wywołanego ciążą) [1, 22].
• Z uwagi na to, że otyłość w ciąży może się wiązać z gorszym rokowaniem zarówno dla matki, jak i dla płodu, otyłym kobietom (BMI ≥30 kg/m2) zaleca się unikanie nadmiernego przyrostu masy ciała w czasie ciąży. Jeśli jest to możliwe, przed zajściem w ciążę masa ciała powinna zostać unormowana. Dobrym wyborem w ciąży jest stosowanie diety śródziemnomorskiej. 
   

Zalecany przyrost masy ciała u kobiet w ciąży wynosi:

• dla kobiet z wcześniejszym prawidłowym BMI (18,5−25 kg/m2): 11,5–16,0 kg, 
• dla kobiet z nadwagą (BMI = 25–30 kg/m2): 7,0–11,5 kg,
• dla kobiet z otyłością (BMI >30 kg/m2): 5,0–9,0 kg [1, 23].
   

Znaczenie badania echokardiograficznego w ciąży

Najważniejsze elementy odnoszące się do wykonywania badań echokardiograficznych w ciąży:

• Badanie echokardiograficzne nie jest badaniem rutynowo wykonywanym w czasie prawidłowo przebiegającej ciąży u kobiety bez postawionego rozpoznania schorzenia sercowo-naczyniowego. W przypadku kobiety w ciąży, u której pojawia się nowy, niewyjaśniony objaw mogący wskazywać na wystąpienie lub pogłębienie się choroby sercowo-naczyniowej (np. nowy szmer nad sercem, duszność, ból w klatce piersiowej, istotny spadek tolerancji wysiłku fizycznego, stan przedomdleniowy), badanie echokardiograficzne powinno zostać wykonane [1]. Echokardiografia jako badanie bezpieczne i dające dużo informacji o budowie i pracy serca jest metodą obrazowania z wyboru, wykorzystywaną do stratyfikacji ryzyka i monitorowania zmian sercowo-naczyniowych w czasie ciąży [24].
• Zmianom hemodynamicznym zachodzącym w ciąży często towarzyszą fizjologiczne zmiany strukturalne, które mogą być zobrazowane w badaniu echokardiograficznym. Zwiększenie objętości krwi może skutkować poszerzeniem przedsionków i komór, chociaż te parametry powinny pozostać w górnych granicach normy odnoszących się do kobiet niebędących w ciąży. Odwracalnemu ekscentrycznemu przerostowi lewej komory (left ventricle – LV) w ciąży towarzyszy wzrost masy LV o 5–10%. Zmiany strukturalne zazwyczaj powracają do poziomów wyjściowych w ciągu kilku tygodni po porodzie. Frakcja wyrzutowa LV pozostaje w ciąży na ogół niezmieniona lub może być nieznacznie zwiększona w porównaniu z pomiarami wykonanymi przed ciążą [24, 25].
• W przypadku kobiet ciężarnych, w odróżnieniu od pacjentek niebędących w ciąży, ułożenie na plecach lub przyjmowanie pozycji do niego zbliżonych może być utrudnione, szczególnie po 20. tygodniu ciąży. Zjawisko to wynika z ucisku żyły głównej dolnej i żył miednicy przez macicę (aortocaval compression syndrome) [24, 26].
   

Terapia nadciśnienia tętniczego w ciąży – postępowanie farmakologiczne

Wybór leku przeciwnadciśnieniowego i drogi jego podania zależy m.in. od aktualnego stanu pacjentki (czy obniżenie BP należy uzyskać szybko, np. z powodu rozwijających się powikłań narządowych i wystąpienia zagrożenia dla matki i płodu), od odnotowanych wartości BP oraz od przewidywanego terminu porodu. Zalecenia odnoszące się do prowadzenia farmakoterapii HT w ciąży są, z pewnymi wyjątkami, podobne w polskich wytycznych PTNT, PTK i PTGiP oraz w wytycznych brytyjskich NICE [1, 21].     

Najważniejsze elementy odnoszące się do farmakoterapii HT w ciąży

• Lekami pierwszego wyboru w terapii doustnej, dla których jest dostępnych najwięcej wyników badań, są: 
  • metylodopa – lek hipotensyjny działający ośrodkowo, zajmujący miejsce adrenaliny i noradrenaliny w ziarnistościach neuronów w centralnym i obwodowym systemie nerwowym, 
  • labetalol – alfa- i beta-adrenolityk; lek dostępny na import docelowy, 
  • nifedypina o przedłużonym uwalnianiu – antagonista kanałów wapniowych; lek dostępny na import docelowy [1, 21].
• W polskich wytycznych znajduje się zalecenie, żeby w przypadku wskazań do stosowania kardioselektywnych beta-adrenolityków rozważyć zastosowanie metoprololu [1]. W wytycznych NICE nie ma rekomendacji odnoszących się do stosowania tego leku w ciąży [21].
• Leki zalecane w ciąży do leczenia HT ze wskazań nagłych to: labetalol dożylnie, nifedypina doustnie i hydralazyna dożylnie [1, 21]. Dożylny labetalol powinien być lekiem z wyboru w przypadku konieczności stosowania leczenia pozajelitowego. Hydralazyna nie powinna być lekiem pierwszego rzutu, ponieważ jej stosowanie wiąże się z większą częstością występowania działań niepożądanych, np. tachykardii, niż w przypadku labetalolu. Hydralazyna powinna być włączona wtedy, gdy wspomniany beta-adrenolityk jest przeciwwskazany lub inne leki okazały się nieskuteczne [1].
• Leki oddziałujące na układ RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system), czyli ACE-inhibitory, antagoniści receptora angiotensyny II (ARB) oraz bezpośrednie inhibitory reniny, są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży. Zalecenie wynika z teratogenności tych leków, np. zwiększenia ryzyka wystąpienia niewydolności nerek, IUGR, hipoplazji płuc [1, 21, 27, 28].
• W wytycznych ekspertów PTNT, PTK i PTGiP wskazano, że w leczeniu HT ze wskazań nagłych zalecane jest obniżenie średniego BP w pierwszym okresie (w pierwszych minutach/godzinach) o nie więcej niż 25%, a następnie dalsze obniżanie ciśnienia krwi do <160/110 mmHg w ciągu godzin [1]. 
   

Postępowanie w przypadku rzucawki

Najważniejsze zalecenia dotyczące postępowania w przypadku rzucawki:

• Kobieta z rzucawką powinna zostać ułożona w pozycji bocznej ustalonej (na lewym boku), powinna mieć podawany tlen i monitorowane parametry życiowe, w tym utlenowanie krwi (saturację) [1].
• W zapobieganiu rzucawce i jej leczeniu zaleca się stosowanie siarczanu magnezu (magnesium sulfate, MgSO4) dożylnie. Działanie leku rozpoczyna się natychmiast po podaniu dożylnym i utrzymuje się przez mniej więcej 30 min. Lek przenika przez łożysko i do pokarmu kobiecego [1, 29–31].
• Autorzy polskich wytycznych zalecają podawanie dawki nasycającej MgSO4: 4–6 g dożylnie przez 15–20 min, a następnie stosowanie ciągłego wlewu 2 g leku na godzinę aż do porodu, przez maksymalnie 24 godziny, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu parametrów życiowych pacjentki. W razie nieskuteczności MgSO4 stosuje się diazepam 10 mg dożylnie (maksymalnie 30 mg; informację tę podano na jednej z rycin podsumowujących postępowanie w stanach zagrożenia życia w ciąży powikłanej nadciśnieniem tętniczym). Jeśli wystąpią objawy świadczące o działaniu toksycznym MgSO4, należy podać dożylnie glukonian wapnia [1]. W wytycznych NICE zalecono podanie mniejszej dawki MgSO4 z zakresu zalecanego w polskich wytycznych: początkowej dożylnej dawki 4 g w ciągu 5–15 min, a następnie stosowanie ciągłego wlewu 1 g leku na godzinę przez maksymalnie 24 godziny. Jeśli chodzi o stosowanie innych leków przeciwdrgawkowych, to w zaleceniach brytyjskich ekspertów znajduje się informacja, że nie należy stosować diazepamu, fenytoiny ani innych leków przeciwdrgawkowych jako alternatywy dla MgSO4 u kobiet z rzucawką [21].
• Gdy u pacjentki wystąpiła rzucawka, BP powinno być utrzymywane w przedziale 140–160/90–110 mmHg za pomocą np. dożylnie podawanego labetalolu. BP nie powinno być więc w tej sytuacji klinicznej nadmiernie obniżane. Drogę porodu należy dostosować do sytuacji położniczej. W razie objawów zagrożenia dla płodu należy zakończyć ciążę w trybie pilnym przez cięcie cesarskie, po ustabilizowaniu stanu kobiety [1, 32].
   

Podsumowanie

HT jest schorzeniem często stwierdzanym u ciężarnych kobiet; jego obecność istotnie zwiększa ryzyko śmiertelności i wystąpienia powikłań dla matek oraz płodów. Estymuje się, że ze względu na rosnący wiek kobiet ciężarnych i coraz częściej występującą otyłość oraz schorzenia metaboliczne częstość występowania HT w ciąży w najbliższych latach będzie jeszcze większa. 
Pomiary BP powinny być wykonywane zgodnie z zaleceniami z europejskich wytycznych. Ważne, aby dopasować wielkość mankietu do obwodu ramienia badanej kobiety (wybrać mankiet S, M lub L). Powinny być stosowane ciśnieniomierze posiadające walidację.
Lekami pierwszego wyboru w hipotensyjnej terapii doustnej, dla których jest dostępnych najwięcej wyników badań, są preparaty z trzech grup substancji czynnych: metylodopa, labetalol oraz nifedypina – preparat o przedłużonym uwalnianiu. Leki działające na układ RAAS są bezwzględnie przeciwwskazane u kobiet w ciąży ze względu na stwierdzoną teratogenność. 
Aby skutecznie prowadzić terapię HT u kobiet w ciąży, często konieczna jest współpraca ginekologa-położnika oraz kardiologa (hipertensjologa). Pomoc kardiologów jest szczególnie ważna w szacowaniu ryzyka sercowo-naczyniowego matki, w tym biorąc pod uwagę dane uzyskane z badania echokardiograficznego oraz z interpretacji wyników badań dodatkowych, np. ABPM.


Piśmiennictwo

1. Prejbisz A., Dobrowolski P., Kosiński P. et al. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży. Zapobieganie, diagnostyka, leczenie i odległe rokowanie. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2019; 4 (2): 43‑111.
2. Cifkova R. Hypertension in pregnancy: a diagnostic and therapeutic overview. High Blood Press Cardiovasc Prev 2023; 30 (4): 289–303.
3. Umesawa M., Kobashi G. Epidemiology of hypertensive disorders in pregnancy: prevalence, risk factors, predictors and prognosis. Hypertens Res 2017; 40 (3): 213–220.
4. Antza C., Cifkova R., Kotsis V. Hypertensive complications of pregnancy: A clinical overview. Metabolism 2018; 86: 102–111.
5. Misra D.P. The effect of the pregnancy-induced hypertension on fetal growth: a review of the literature. Paediatr Perinat Epidemiol 1996; 10 (3): 244–263.
6. Soma-Pillay P., Nelson-Piercy C., Tolppanen H. et al. Physiological changes in pregnancy. Cardiovasc J Afr 2016; 27 (2): 89–94.
7. Shen M., Tan H., Zhou S. et al. Trajectory of blood pressure change during pregnancy and the role of pre-gravid blood pressure: a functional data analysis approach. Sci Rep 2017; 7 (1): 6227.
8. Stergiou G.S., Palatini P., Parati G. et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens 2021; 39 (7): 1293–1302.
9. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023; 41 (12): 1874–2071.
10. Sasamoto N., Akutsu K., Yamamoto T. et al. Characteristics of inter-arm difference in blood pressure in acute aortic dissection. J Nippon Med Sch 2021; 88 (5): 467–474.
11. Dobrzemierze.pl. Lista ciśnieniomierzy dla kobiet w ciąży zwalidowanych zgodnie z obowiązującymi protokołami. https://dobrzemierze.pl/?prod_pop%5B0%5D=34&view=box&filter=Filtruj#st [data dostępu: 5.01.2024].
12. O’Brien E., White W.B., Parati G. et al. Ambulatory blood pressure monitoring in the 21st century. J Clin Hypertens (Greenwich) 2018; 20 (7): 1108–1111.
13. Tykarski A., Filipiak K.J., Januszewicz A. et al. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym – 2019 rok. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze w Praktyce 2019; 5 (1): 1–86.
14. Karrar S.A., Hong P.L. Preeclampsia. 2023 Feb 13. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34 033 373/ [data dostępu: 5.01.2024].
15. Kirkpatrick C.A. The HELLP syndrome. Acta Clin Belg 2010; 65 (2): 91–97. 
16. Petca A., Miron B.C., Pacu I. et al. HELLP Syndrome-Holistic Insight into Pathophysiology. Medicina (Kaunas) 2022; 58 (2): 326.
17. Prejbisz A., Stompór T., Kosiński P. et al. Stan przedrzucawkowy. Medycyna praktyczna. Interna Szczeklika. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.20.4.1. [data dostępu: 5.01.2024].
18. Vigil-De Gracia P., Vargas C., Sánchez J. et al. Preeclampsia: Narrative review for clinical use. Heliyon 2023; 9 (3): e14187.
19. Stubert J., Hinz B., Berger R. The Role of acetylsalicylic acid in the prevention of pre-eclampsia, fetal growth restriction, and preterm birth. Dtsch Arztebl Int 2023; 120 (37): 617–626.
20. The Fetal Medicine Foundation. Risk for preeclampsia. https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia/first-trimester [data dostępu: 5.01.2024].
21. National Institute for Health and Care Excellence. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline. Published: 25 June 2019. Last updated: 17 April 2023. https://www.nice.org.uk/guidance/ng133/resources/hypertension-in-pregnancy-diagnosis-and-management-pdf-66141717671365 [data dostępu: 5.01.2024].
22. Cilar Budler L., Budler M. Physical activity during pregnancy: a systematic review for the assessment of current evidence with future recommendations. BMC Sports Sci Med Rehabil 2022; 14 (1): 133.
23. Champion M.L., Harper L.M. Gestational Weight Gain: Update on Outcomes and Interventions. Curr Diab Rep 2020; 20 (3): 11.
24. Afari H.A., Davis E.F., Sarma A.A. Echocardiography for the pregnant heart. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2021; 23 (8): 55.
25. Song G., Liu J., Ren W. et al. Reversible changes of left atrial function during pregnancy assessed by two-dimensional speckle tracking echocardiography. PLoS One 2015; 10 (5): e0125347. 
26. Krywko D.M., King K.C. Aortocaval compression syndrome [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430759/ [data dostępu: 5.01.2024].
27. Dathe K., Schaefer C. The use of medication in pregnancy. Dtsch Arztebl Int 2019; 116 (46): 783–790.
28. Buawangpong N., Teekachunhatean S., Koonrungsesomboon N. Adverse pregnancy outcomes associated with first-trimester exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers: A systematic review and meta-analysis. Pharmacol Res Perspect 2020; 8 (5): e00644.
29. Magley M., Hinson M.R. Eclampsia [Updated 2023 Jan 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554392/ [data dostępu: 5.01.2024].
30. Akre S., Sharma K., Chakole S. et al. Eclampsia and its treatment modalities: a review article. Cureus 2022; 14 (9): e29080.
31. Lu J.F., Nightingale C.H. Magnesium sulfate in eclampsia and pre-eclampsia: pharmacokinetic principles. Clin Pharmacokinet 2000; 38 (4): 305–314.
32. Prejbisz A., Stompór T., Kosiński P. et al. Rzucawka. Medycyna praktyczna. Interna Szczeklika. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.20.4.2. [data dostępu: 5.01.2024].