Definicja niewydolności serca

Niewydolność serca (ang. heart failure – HF) jest zespołem klinicznym, który obejmuje typowe objawy podmiotowe, takie jak duszność, zmęczenie i obrzęki, oraz objawy przedmiotowe, np. podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych czy trzeszczenia nad polami płucnymi (Tab. 1). Nieprawidłowości w strukturze i/lub funkcji mięśnia sercowego prowadzą do podwyższonego ciśnienia wewnątrzsercowego oraz zmniejszenia pojemności minutowej serca w spoczynku lub pod wpływem obciążenia. Precyzyjne zdefiniowanie niewydolności serca często jest problematyczne. Opublikowana w 2021 roku uniwersalna definicja HF podkreśla istotę schorzenia: powiązanie objawów z ich przyczyną tkwiącą w zaburzeniu budowy lub funkcji serca.

Niewydolność serca jest rosnącym problemem epidemiologicznym charakteryzującym się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Szacuje się, że na całym świecie cierpi na nią ok. 26 milionów osób, co przyczynia się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej, ograniczenia funkcjonowania oraz znacząco obniża jakość życia chorych. Diagnoza i skuteczne leczenie choroby są niezbędne w celu zapobiegania ponownym hospitalizacjom, zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności oraz poprawy wyników leczenia pacjentów. Celem leczenia HF jest również zmniejszenie objawów niewydolności serca, w szczególności męczliwości, a także poprawa jakości życia oraz codziennego funkcjonowania. 

Etiologia i klasyfikacja niewydolności serca

W krajach rozwiniętych dominującymi przyczynami HF są przewlekły zespół wieńcowy oraz nadciśnienie tętnicze. Do innych przyczyn należą wady zastawkowe, arytmie, kardio-
miopatie, toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego, wrodzone wady serca, uszkodzenie serca związane z zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym, stosowanie chemioterapii lub radioterapii skierowanej na klatkę piersiową, choroby wsierdzia i osierdzia, choroby autoimmunologiczne oraz choroby nerwowo-mięśniowe.

Klasyfikacja niewydolności serca opiera się na ocenie frakcji wyrzutowej lewej komory (ang. left ventricular ejection fraction – LVEF) (Tab. 2). W aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) wyróżnia się trzy główne fenotypy HF. Pierwszym z nich jest niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF), którą definiuje się jako LVEF ≤ 40%. Drugim fenotypem jest niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF), gdzie LVEF wynosi ≥ 50%. Rozpoznanie HFpEF wymaga dodatkowo obiektywnych dowodów na istnienie nieprawidłowości strukturalnych lub czynnościowych serca oraz podwyższonego stężenia peptydów natriuretycznych w osoczu. Trzecim fenotypem jest niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. heart failure with midly reduced ejection fraction – HFmrEF), którą definiuje się jako LVEF w zakresie 41–49%. Ta kategoria została wprowadzona, aby ułatwić diagnostykę i terapię, ponieważ wydaje się, że obraz kliniczny i rokowanie tej grupy chorych są bardziej zbliżone do HFrEF. 

W wytycznych ESC dotyczących niewydolności serca wprowadzono nową kategorię: niewydolność serca z poprawioną frakcją wyrzutową lewej komory (HFimpEF). Rozpoznanie HFimpEF ustala się, gdy wyjściowo pacjent manifestował HFrEF (LVEF ≤ 40%), jednak po włączeniu specyficznego leczenia LVEF zwiększyła się o ≥ 10% w stosunku do wartości wyjściowej i wynosi obecnie > 40%.

Oprócz klasyfikacji opartej na LVEF, niewydolność serca jest oceniana również na podstawie klasyfikacji czynnościowej Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. New York Heart Association – NYHA), która ocenia nasilenie objawów oraz zdolność do aktywności fizycznej pacjentów (Tab. 3). Klasa I oznacza brak ograniczeń w aktywności fizycznej, klasa II niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej, klasa III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej, 
a klasa IV niemożność przeprowadzenia jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez dyskomfortu, przy czym objawy niewydolności serca mogą być obecne nawet w spoczynku.

Podsumowując, aktualna klasyfikacja niewydolności serca uwzględnia zarówno pomiar frakcji wyrzutowej lewej komory, jak i nasilenie objawów klinicznych według klasyfikacji NYHA. Taki system pozwala na precyzyjniejszą diagnozę, lepsze dostosowanie terapii oraz poprawę rokowania pacjentów, uwzględniając specyficzne cechy i potrzeby każdej grupy chorych.

Tab. 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe niewydolności serca

Tab. 2. Klasyfikacja pacjentów z niewydolnością serca na podstawie wartości frakcji wyrzutowej lewej komory

HF – niewydolność serca, HFrEF – niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową, HFmrEF – niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową, HFpEF – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, HFimpEF – niewydolność serca z poprawą frakcji wyrzutowej, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory

Diagnostyka niewydolności serca

Rozpoznanie HF może być trudne, zwłaszcza w początkowym okresie choroby, dlatego warto posługiwać się diagnostycznym algorytmem. Opiera się on przede wszystkim na ocenie czynników ryzyka, występujących objawach podmiotowych i przedmiotowych. Właściwa interpretacja obrazu klinicznego danego pacjenta, z uwzględnieniem chorób współistniejących oraz analizą badania EKG umożliwia ocenę prawdopodobieństwa występowania HF. Dodatkowo zaleca się wykonanie oznaczenia peptydów natriuretycznych w osoczu – typu B (BNP) lub N-końcowego fragmentu peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP). Niskie stężenie tych peptydów czyni rozpoznanie HF mało prawdopodobnym (Tab. 4). W przypadku podwyższonych wartości wskazane jest przeprowadzenie badania echokardiograficznego, które pomaga w potwierdzeniu diagnozy i ustaleniu fenotypu HF.

Warto pamiętać o wykonaniu dodatkowych badań laboratoryjnych u chorych z HF celem identyfikacji chorób towarzyszących: morfologii krwi obwodowej, stężenia elektrolitów oraz mocznika, parametrów funkcji tarczycy, glikemii na czczo oraz stężenia hemoglobiny glikowanej, profilu lipidowego, a także wskaźników gospodarki żelazowej (wysycenie transferryny żelazem oraz stężenie ferrytyny). 

Farmakoterapia niewydolności serca

Niewydolność serca jest zespołem chorobowym o wysokiej śmiertelności, dlatego niezmiernie ważne jest włączenie leczenia zgodnego z najnowszymi standardami. Szacuje się, że szybkie wdrożenie pełnego leczenia niewydolności serca może zmniejszyć śmiertelność o 61% oraz wydłużyć życie chorego o ponad 8 lat. Pacjenci z HF stanowią bardzo zróżnicowaną populację, dlatego wprowadzenie określonych grup leków oraz ich łączenie powinno być dostosowane indywidualnie, w zależności od stanu klinicznego pacjenta. Wyniki dużych randomizowanych badań wskazują, że cały czas wielu pacjentów nie otrzymuje pełnego leczenia zgodnego z najnowszymi wytycznymi. Niezmiernie istotne jest wprowadzenie wszystkich zalecanych grup leków u każdego pacjenta i stopniowe zwiększanie dawek do maksymalnie tolerowanych przez chorego.

Do leków kluczowych w HFrEF, które modyfikują przebieg choroby, należą cztery grupy: β-adrenolityki, grupa ACEI (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę – ang. angiotensin-converting enzyme) oraz ARNI (inhibitor/antagoniści receptora angiotensynowego i inhibitora neprylizyny –
ang. angiotensin receptor neprilysin inhibitor), antagoniści receptora mineralokortykoidowego (ang. mineralocorticoid receptor antagonist – MRA) oraz inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego typu 2 (ang. sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor – SGLT2i) (Tab. 5). Leki te zmniejszają śmiertelność sercowo-naczyniową oraz ryzyko wielokrotnych hospitalizacji. Przy obecności przewodnienia należy dodać leczenie diuretyczne, najczęściej diuretyki pętlowe –
furosemid lub torasemid, modyfikując dawkę w zależności od potrzeb chorego. 

Do najczęściej stosowanych leków z grupy MRA należą nieselektywny spironolakton oraz selektywny eplerenon. Oba leki mają udowodnioną skuteczność oraz podobny profil korzyści, aczkolwiek eplerenon przebadano na większej grupie chorych. W najważniejszych badaniach klinicznych dotyczących obu substancji częstość działań niepożądanych, takich jak występowanie np. ginekomastii była istotnie niższa po zastosowaniu eplerenonu.

W przypadku gdy frakcja wyrzutowa przekracza 40%, ale nie przekracza 50% (HFmrEF), wytyczne zalecają włączenie diuretyków jako leczenie retencji płynów oraz leczenie SGLT2i. Ponadto pozostałe leki zalecane w HFrEF – β-adre-
nolityki, grupa ACEI/ARNI oraz MRA, „można rozważyć” w grupie HFmrEF (Tab. 6). W grupie chorych z niewydolnością serca z HFpEF według najnowszych zaleceń podstawą jest leczenie przyczyn HF, a także sercowo-naczyniowych i innych chorób współistniejących oraz farmakoterapia 
SGLT2i. W razie obecności przewodnienia również w tej grupie pacjentów stosuje się leki diuretyczne. 
W przypadku poprawy frakcji wyrzutowej lewej komory wytyczne są jednoznaczne – leczenie HF należy kontynuować bezterminowo (Tab. 7). 

Tab. 3. Klasyfikacja niewydolności serca według New York Heart Association (NYHA)

Tab. 4. Wartości peptydów natriuretycznych wskazujące na HF

Tab. 5. Farmakoterapia niewydolności serca gdy LVEF < 40% i w przypadku poprawy LVEF

Tab. 6. Farmakoterapia niewydolności serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory serca

Tab. 7. Farmakoterapia niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory

PIŚMIENNICTWO
1.    McDonagh TA, Metra M, Adamo M i wsp. ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42: 3599–3726.
2.    Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H i wsp. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Card Fail 2021; S1071- 9164(21)00 050-6.
3.    Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D i wsp. AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022;145(18): e895–e1032.
4.    McDonagh TA, Metra M, Adamo M i wsp.; ESC Scientific Document Group. 2023 Focused update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. 
Eur Heart J 2023; 44(37): 3627–3639.
5.    Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS i wsp. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet 2020; 396: 121–128.
6.    Fiuzat M, Ezekowitz J, Alemayehu W i wsp. Assessment of limitations to optimization of guideline-directed medical therapy in heart failure from the GUIDE-IT trial: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2020; 5: 757–764.
7.     Volterrani M, Iellamo F. Eplerenone in chronic heart failure with 
depressed systolic function. Int J Cardiol 2015; 200: 12–4.