Zapalenia narządu ruchu nękają społeczeństwo od wieków. Od czasu wdrożenia protezoplastyk stawów biodrowego i kolanowego oraz operacji pourazowych stały się one szczególnie niebezpieczne – są w stanie zniweczyć nawet najlepiej wykonaną operację. Wobec biologicznego braku możliwości wyleczenia zapaleń późnych najważniejszą umiejętnością chirurga jest zapobieganie im. Za najskuteczniejsze w profilaktyce zapaleń uważa się postępowanie przedoperacyjne. Okres ten jest wystarczająco długi, by wiarygodnie rozpoznać ogniska zapalne wewnątrzustrojowe, wyleczyć je i zredukować powikłania. Profilaktyka ta jest uważana za najskuteczniejszą i najtańszą. Profilaktyka śród- i pooperacyjna jest wykładnią przygotowania przedoperacyjnego. Antybiotyk amoksycylina + kwas klawulanowy jako dwuskładnikowy, o wysokim spektrum działania, spełnia potrzeby bieżące w zapobieganiu zapaleniom narządu ruchu, jak również jest wskazany jako leczący według wskazań.
Zapalenia tkanki kostnej w przeszłości stanowiły chorobę całego życia, potencjalnie śmiertelną. Obecnie podjęcie radykalnego leczenia chirurgicznego wspomaganego antybiotykoterapią celowaną daje możliwość długotrwałej remisji bądź wyleczenia [1].
Problematyka zapaleń poszczególnych składowych narządu ruchu jest niestety nadal aktualna, o czym świadczy zorganizowanie dwóch światowych Konsensusów Filadelfijskich, w 2013 i 2018 r., z udziałem licznych ekspertów międzynarodowych [2, 3].
Element informacyjny wynikający z liczby zainteresowań zapaleniami potwierdzają dane internetowe w zakresie ogólnym oraz szczegółowym. Hasło ogólne „zapalenie narządu ruchu” stanowi 5 850 000 wyników (0,30 s) [4]. Zapalenie kości to 9 770 000 wyników (0,26 s) [5]. Hasła szczegółowe to:
Równie istotne systemowo są zapalenia okołoprotezowe stawu biodrowego – 4540 wyników (0,32 s) [8].
Zapalenia okołoprotezowe stawu kolanowego to 5110 wyników (0,30 s) [9], w tak licznie wykonywanych protezoplastykach obu stawów.
Na uwagę zasługuje fakt, że już przed wielu laty protezy stawu biodrowego straciły miano złotego standardu, a protezy stawu kolanowego nigdy takiego statusu nie uzyskały, co wynika z narastającej liczby powikłań okołoprotezowych, budzących uzasadniony niepokój w świetle straconych oczekiwań chorych na wyleczenie i doczekania się trwałego kalectwa w następstwie usunięcia zakażonej protezy.
W praktyce, w odniesieniu do powikłań zapalnych w obrębie narządu ruchu, rzecz w tym, by nie tłumaczyły nas statystyki doniesień światowych, lecz abyśmy starali się chronić naszych chorych i siebie przed tymi powikłaniami.
Praktycznie uświadamiamy sobie fakt, że istota problemu dotyczy odróżnienia dwóch prostych terminów: leczenia i wyleczenia. Miejmy świadomość, że leczenie zapaleń narządu ruchu zbyt często nie prowadzi do biologicznego wyleczenia, skutkującego nawrotami procesu zapalnego w różnym czasie. Tym gorzej, jeżeli w międzyczasie wszczepiono choremu kolejny implant, który trzeba będzie niestety usunąć w następstwie wznowy pozornie wyleczonego zapalenia.
Istotą rozważań omawianych zagadnień jest również jakość życia leczonych (quality of life), która w znamienny sposób ulega znacznemu pogorszeniu w sytuacji pierwotnie oczekiwanej i obiecywanej poprawy.
W podtekście niniejszych rozważań trudno nie wspomnieć o następstwach orzeczniczych i prawnych, w tym sądowych, wnoszonych przez kalekich chorych, a podsycanych przez prawników.
Wyniki badań z zakresu nauk podstawowych wniosły wiele elementów poznawczych, tłumaczących złożone przyczyny zapaleń, takie jak:
Celem opracowania jest przedstawienie faktów i mitów dotyczących zapaleń narządu ruchu oraz praktycznych realiów w zakresie zapobiegania, czynników ryzyka, diagnostyki, wiarygodności leczenia i wyleczenia oraz roli i miejsca antybiotyków w profilaktyce, leczeniu i wyleczeniu zakażeń z uwzględnieniem antybiotyku amoksycylina + kwas klawulanowy.
Patogeneza zapalenia tkanki kostnej zależy od:
Zatem istnieje element balansu między patogenem a odpornością chorego, który w istotny sposób wpływa na poszczególne etapy walki z infekcją [1].
Wrota zakażenia dzielimy na:
W obydwu drogach wtargnięcia patogenu istotne znaczenie ma jego pierwotna zjadliwość oraz forma kumulacji w organizmie (planktoniczna czy biofilmu). Decydują one o jego dostępności dla antybiotyków. Istotne jest, że patogeny w biofilmie nie są dostępne dla antybiotyków, zatem poleganie tylko na antybiotykach jest mitem [10].
W omawianych zakażeniach elementem istotnym prognostycznie jest balans między bakteriemią a odpornością immunologiczną chorego. Na bakteriemię składają się:
Odporność immunologiczna chorego wynika z czynników predysponujących, takich jak:
Podziały zapaleń kości są zróżnicowane etiologicznie. Na podstawie wrót zakażenia przyjmuje się podział na zapalenia:
Z aktywności procesu natomiast wynika podział na zapalenia:
Uznanym powszechnie podziałem zapaleń kości jest klasyfikacja według Cierny’ego–Madera zawierająca dwa elementy:
W praktyce najbardziej przykre dla chorego i operatora są jatrogenne, czyli infekcyjne, powikłania planowych zabiegów ortopedycznych, najczęściej THA (total hip arthroplasty), TKA (total knee arthroplasty) i artroskopii, bywa, że po wątpliwych wskazaniach [10].
Gronkowce złociste koagulazo-dodatnie (MSSA i MRSA) stanowią blisko połowę izolatów. Bakteriologia:
W przypadku gronkowców zarówno K(+), jak i K(–) większość stanowią na szczęście szczepy metycylinowrażliwe. Obserwujemy natomiast spadek częstości występowania szczepów K(+) w czasie na rzecz flory mieszanej oraz G(–) [1].
Patofizjologia zapalenia tkanki kostnej jest złożonym i zróżnicowanym procesem biologicznym, wynikającym z wrót zakażenia, zjadliwości patogenu i odporności chorego.
Biologia procesu zapalnego tkanki kostnej to:
Diagnostyka obrazowa zmian w zapaleniu tkanki kostnej dotyczy:
Leczenie czy wyleczenie zapalenia tkanki kostnej staje się kluczowym elementem wiarygodności biologicznej postępowania.
Reasumując: wobec znacznej liczby zapaleń narządu ruchu oraz istotnych trudności wyleczenia tychże zasadniczym elementem praktycznym jest umiejętność zapobiegania zapaleniom.
Procedury zapobiegania powikłaniom zapalnym narządu ruchu powinny mieć miejsce w trzech okresach:
Okres przedoperacyjny ma miejsce wówczas, gdy chorego kwalifikujemy do leczenia operacyjnego na tyle wcześnie, by mieć czas na rozpoznanie i ewentualne wyleczenie ognisk zapalnych wewnątrzustrojowych jako potencjalnych źródeł zakażenia. Nie powinno to być postępowanie doraźne, ponieważ wówczas jest ono nieskuteczne.
W owym czasie zmierzamy do określenia kondycji chorego. Zlecamy mu wówczas badanie morfologii krwi celem oceny wartości hemoglobiny jako kluczowego elementu tejże kondycji. Następnie sprawdzamy poziom glukozy we krwi z uwagą, że nawet niewielkie podwyższenie jej wartości traktujemy jako cukrzycę, a nie stan przedcukrzycowy, który po operacji stanie się cukrzycą generującą powikłania.
Kolejnym badaniem jest CRP celem oceny czynnego procesu zapalnego, który dyskwalifikuje chorego z operacji. Badanie OB może być podwyższone w sytuacji współistniejących chorób, np. typu reumatoidalnego, nie jest ono przeciwwskazaniem do operacji. Następnie zlecamy badanie kwasu moczowego we krwi celem wykluczenia dny moczanowej jako elementu wikłającego przebieg pooperacyjny.
Kolejnym istotnym elementem eliminacji ognisk zapalnych wewnątrzustrojowych jest pantomogram i konsultacja stomatologa w zakresie obecności ognisk zapalnych okołozębowych, jako że są one bezbólowym siedliskiem bakterii wysiewanych stale do krwi i osiedlających się w miejscu operacji [1].
Na uwagę zasługuje fakt ekstrakcji zęba przed operacją, co generuje bakteriemię ogólnoustrojową o różnym nasileniu, a przy złej odporności chorego może skutkować sepsą. Taka sytuacja jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do operacji. Choremu należy zlecić antybiotyk o szerokim spektrum (np. amoksycylina + kwas klawulanowy), dwa opakowania, a po wyleczeniu miejsca po ekstrakcji sprawdzić CRP – dopiero gdy wynik będzie prawidłowy, chory może być operowany, nie krócej niż miesiąc po ekstrakcji.
Kolejnym etapem wykluczania ognisk infekcyjnych jest konsultacja ginekologa celem wykluczenia infekcyjnych chorób ginekologicznych, a w razie stwierdzenia infekcji – wyleczenie chorej, z odpowiednim wpisem w dokumentacji.
Przewlekle leczone zapalenie układu moczowego nie jest przeciwwskazaniem do operacji, ze wskazaniem na przeleczenie przed operacją ortopedyczną.
Ponadto u leczonych u innych specjalistów konieczna jest uwaga tych lekarzy dotycząca akceptacji operacyjnej i ewentualnych sugestii w zakresie ich specjalizacji.
Reasumując: profilaktyka przedoperacyjna jest uważana za najważniejszą w skutecznej eliminacji ognisk zapalnych wewnątrzustrojowych i zapobieganiu powikłaniom pooperacyjnym, jako że mamy wówczas wiele czasu na jej przeprowadzenie i zapewnienie bezpieczeństwa choremu. Ekonomicznie profilaktyka ta jest nie tylko najskuteczniejsza, ale i najtańsza. Zatem nie należy jej pomijać ani skracać.
Profilaktykę śródoperacyjną można przyrównać do świątyni, którą dla nas jest sala operacyjna i panujące tam rygory pracy przestrzegane przez wszystkich uczestników zabiegu operacyjnego, pod czujnym nadzorem osoby instrumentującej. Chirurgicznie profilaktyka ta dotyczy podania dożylnie antybiotyku o szerokim spektrum na pół godziny przed operacją. Antybiotyk profilaktyczny jest określany przez Komisję ds. Zakażeń Szpitalnych. W przypadku wskazań do wankomycyny, co jest rzadkością, jest ona podawana na dwie godziny przed operacją bardzo wolnym, kontrolowanym wlewem dożylnym.
Ponadto założeniem postępowania chirurgicznego jest minimalizacja krwiaka w polu operacyjnym, jako że stanowi on pożywkę dla bakterii. Element ten zaczyna podanie dożylne exacylu (kwas traneksamowy) w odpowiedniej dawce, który jest znakomitym preparatem blokującym krwawienie włośniczkowe. Istotne jest, że nie stwierdzono w piśmiennictwie żadnej koincydencji z zakrzepicą [12].
Oczywiste jest, że naczynia o większej średnicy klasycznie koagulujemy. Operator zmierza do tego, aby operować w suchym polu operacyjnym, co warunkuje przejście do kolejnego etapu operacji.
Śródoperacyjnie istotnym elementem jest pobranie przeztorebkowe płynu stawowego drogą punkcji i wysłanie go do laboratorium celem oceny obecności ziarniniaków kwasochłonnych świadczących o czynnym procesie zapalnym. W przypadku ich stwierdzenia rozpoznaniem jest zapalenie bakteryjne operowanego stawu, co jest podstawą do zmiany kwalifikacji dalszego postępowania, które powinno być operacją zapalenia stawu, a nie protezoplastyką. Wówczas pobieramy wycinki tkankowe z minimum pięciu miejsc, które będą oceniane bakteriologicznie. Dopiero po uzyskaniu ostatecznych posiewów z ww. materiału będą podstawy do wdrożenia kolejnego etapu leczenia według wskazań. Takie postępowanie ustrzeże chorego i operatora przed zapaleniem okołoprotezowym i jego przykrymi następstwami, co jest szczególnie istotne [2, 3].
Kolejnym elementem zapobiegania zapaleniom pooperacyjnym jest ostrzyknięcie podskórne oraz miejsca zwiększonego krwawienia mieszanką obkurczającą naczynia oraz działającą przeciwbólowo, co umożliwia wczesną pionizację pooperacyjną i usprawnianie pacjenta jako szczególnie istotne w zapobieganiu licznym powikłaniom pooperacyjnym, w tym zapalnym.
Ostrzykiwanie warstwowe pola operacyjnego:
Loży pooperacyjnej nie drenujemy, chyba że operator podejmie inną decyzję. Piśmiennictwo udowodniło, że dren śródoperacyjny powoduje utratę większej ilości krwi niż jego brak. Ponadto jest on miejscem kontaminacji bakterii [2, 3].
Niepokojący obrzęk rany pooperacyjnej jest wskazaniem do wykonania USG krwiaka w warunkach sterylnych, a jego potwierdzenie jest wskazaniem do punkcji i wysłania materiału do badania bakteriologicznego [2, 3].
Profilaktyka pooperacyjna jest następstwem postępowania przed- i śródoperacyjnego. Praktycznie sprowadza się do oczekiwania, czy zapalenie wystąpi, czy też nie. Wówczas konieczny jest monitoring procesu gojenia, a szczególnie ocena markerów zapalenia.
CRP jest powszechnie uważane za wiarygodny marker aktywnego zapalenia, który oznaczamy co dwie doby podczas hospitalizacji, a następnie co tydzień po wypisie. Kolejne wartości CRP powinny maleć aż do czasu normalizacji, zwykle po mniej więcej trzech tygodniach. Chory jest poinformowany wpisem w epikryzie wypisowej. Gdyby CRP nie spadało lub rosło, jest proszony o natychmiastowe zgłoszenie się do oddziału, gdzie był operowany.
W takiej sytuacji oceniamy kolejne z pięciu składowych zapalenia (tumor, rubor, calor, dolor i functio laesa) i podejmujemy decyzję o wskazaniach do reoperacji, podczas której nastąpi oczyszczenia (debridement) loży operacyjnej z pobraniem co najmniej pięciu wycinków na posiewy bakteriologiczne i oznaczenie antybiotykowrażliwości patogenuantybiotyk amoksycylina + kwas klawulanowy. Jednocześnie zostaną wymienione ruchome elementy protezy.
Sytuacja taka jest uważana za jedyną możliwość biologicznego wyleczenia zapalenia okołoprotezowego, wynikającą z tego, że nie doszło do wytworzenia biofilmu. Próby tłumienia infekcji jedynie antybiotykami prowadzą do powstania biofilmu na implancie, bez możliwości jej biologicznie wiarygodnego wyleczenia, oraz dalszych powikłań okołoprotezowych [2, 3].
Filozofia zastosowania antybiotyków wynika z analizy posiewów bakteriologicznych w danym szpitalu z ostatniego roku. Na tej podstawie ustala się antybiotyk profilaktyczny, następnie dwa antybiotyki empiryczne z różnych grup oraz antybiotyki celowane podawane dożylnie. Niekiedy istnieją wskazania do zastosowania przedłużonej profilaktyki drogą antybiotyków empirycznych, o których decyduje operator na podstawie analizy danych pola operacyjnego. Wspomniana filozofia postępowania ma zapobiegać wytwarzaniu się szczepów bakterii antybiotykoopornych [2, 3].
Na etapie poszpitalnym zapobiegania zapaleniu mogą być wskazania do zastosowania antybiotyku o szerokim spektrum drogą parenteralną (np. amoksycylina + kwas klawulanowy).
Amoksycylina + kwas klawulanowy jest antybiotykiem o szerokim spektrum działania, co wynika z jego składu. Zawiera on dwa antybiotyki z odmiennych grup: 875 mg amoksycyliny (amoxicillinum) w postaci amoksycyliny trójwodnej i 125 mg kwasu klawulanowego (acidum clavulanicum) w postaci potasu klawulanianu. Amoksycylina jest antybiotykiem o szerokim spektrum działania na liczne bakterie zarówno Gram-dodatnie, jak i Gram-ujemne. Połączenie antybiotyku z kwasem klawulanowym w jednym preparacie umożliwiło znaczne rozszerzenie zakresu działania amoksycyliny na wiele bakterii wytwarzających beta-laktamazy. Elementy te świadczą o znacznej skuteczności tego antybiotyku w profilaktyce i leczeniu zapaleń kości według wskazań. Antybiotyk amoksycylina + kwas klawulanowy jest przeznaczony do stosowania doustnego, zatem doskonale nadaje się do kontynuacji dożylnego podania antybiotyków celowanych zastosowanych podczas hospitalizacji.
Podmiotem odpowiedzialnym, posiadającym pozwolenie na dopuszczenie leku do obrotu, jest zentiva, k.s. u kabelovny 130, dolní měcholupy, 102 37 Praga 10, Republika Czeska. Numer pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 26112. Data wydania pierwszego pozwolenia na dopuszczenie do obrotu: 25 listopada 2020 r.
Liczne wskazania do podania amoksycyliny z kwasem klawulanowym dotyczą również zapaleń kości i stawów (potwierdzone bakteriogramem). W razie konieczności należy rozważyć zastosowanie innych prezentacji amoksycyliny z kwasem klawulanowym (tj. takich, które zawierają większą dawkę amoksycyliny i/lub zawierają amoksycylinę i kwas klawulanowy w innej proporcji) [13]. Ta postać produktu leczniczego amoksycyliny z kwasem klawulanowym, stosowana u dorosłych i dzieci ≥40 kg według poniższych zaleceń, zapewnia całkowitą dawkę dobową 1750 mg amoksycyliny i 250 mg kwasu klawulanowego przy podawaniu leku dwa razy na dobę oraz 2625 mg amoksycyliny i 375 mg kwasu klawulanowego przy podawaniu leku trzy razy na dobę według wskazań. U dzieci <40 kg ta postać produktu leczniczego amoksycyliny z kwasem klawulanowym stosowana według poniższych zaleceń zapewnia maksymalną dawkę dobową od 1000 do 2800 mg amoksycyliny i od 143 do 400 mg kwasu klawulanowego. Jeśli stwierdzi się, że jest konieczne zastosowanie większej dobowej dawki amoksycyliny, zaleca się zastosowanie innej prezentacji amoksycyliny z kwasem klawulanowym, aby uniknąć niepotrzebnego podawania dużych dawek dobowych kwasu klawulanowego.
Czas prowadzonego leczenia powinien być określany na podstawie odpowiedzi pacjenta na leczenie. Niektóre zakażenia (np. zapalenie szpiku kostnego) wymagają dłuższego okresu leczenia. Nie należy przedłużać leczenia ponad 14 dni bez powtórnej kontroli stanu zdrowia pacjenta. Zalecane dawki:
Wobec złożonych problemów wyleczenia zapaleń kości realia zapobiegania zapaleniom stały się podstawowe, skuteczne oraz biologicznie i ekonomicznie nieodzowne. U chorych po złamaniach do leczenia operacyjnego ze wskazań nagłych konieczne jest poznanie liczby czynników ryzyka z wywiadu oraz próba osłony antybiotykowej przed zakażeniem z uwzględnieniem antybiotyku amoksycylina + kwas klawulanowy według wskazań.
Chorzy ortopedyczni i powikłania zrostu do planowego leczenia operacyjnego – konieczne jest rozpoznanie i eliminacja ognisk zapalnych wewnątrzustrojowych, jako czynników ryzyka zapaleń przed podjęciem leczenia.
Brak profilaktyki zapaleń u chorych ortopedycznych i pourazowych nie powinien mieć miejsca.
Prognostycznie agresywne ogniska zapalne wewnątrzustrojowe to:
Diagnostyka obrazowa zapaleń kości: RTG, NMR według wskazań.
Diagnostyka laboratoryjna: CRP, OB.
Diagnostyka bakteriologiczna wycinków śródoperacyjnych. Wymazy nie są zalecanie ze względu na małą wiarygodność diagnostyczną.
Antybiotyki w profilaktyce zakażeń: okres przedoperacyjny, śródoperacyjny i pooperacyjny według wskazań.
Skutecznym leczeniem zapaleń kości jest leczenie operacyjne, wczesna reoperacja według wskazań.
Antybiotyk nie zastąpi leczenia operacyjnego.
Dobór antybiotyku profilaktycznego przedoperacyjnego, dwóch antybiotyków empirycznych pooperacyjnych z różnych grup oraz antybiotyków celowanych ustala Komisja ds. Zakażeń Szpitalnych na podstawie posiewów danego szpitala z ostatniego roku.
„Pokora ortopedyczna”
„Źródłem naszych błędów jest nie tylko brak samej wiedzy, lecz również to, że często wydajemy sądy i opinie, nie mając rozeznania, jakie elementy są do tego niezbędne”.
Immanuel Kant (1724–1804) [14]
000684201/08/2024
Piśmiennictwo:
