O problemach etycznych w zakresie leczenia bólu u dzieci – jak było kiedyś, jak jest teraz

Aż do połowy XX wieku na całym świecie powielano mit, jakoby dzieci nie były zdolne do odczuwania bólu na tym samym poziomie co dorośli oraz że nie zachowywały w pamięci doświadczeń z dzieciństwa związanych z bólem. Ponadto istniały obawy przed podawaniem opiatów dzieciom, ponieważ uważano, że są one bardziej narażone na uzależnienie od tych środków w porównaniu z dorosłymi. 
Te błędne przekonania przyczyniły się do wielokrotnego narażania małych pacjentów na niepotrzebne cierpienie wskutek stosowania zbyt małych dawek środków przeciwbólowych. Z biegiem lat podejście do analgezji w populacji pediatrycznej uległo zmianie na lepsze, jednak to tej pory istnieją problemy natury etycznej, dotyczące sposobu podawania leków (podaż dożylna bądź per rectum, co powodować może ból i dyskomfort), uzyskania świadomej zgody od niepełnoletniego pacjenta czy też udziału dzieci w badaniach klinicznych na temat skuteczności analgetyków. Najistotniejszą kwestią wydaje się dołożenie wszelkich starań, by korzyści terapii przeciwbólowej znacznie przewyższały ryzyko oraz by młody pacjent w każdej chwili otoczony był profesjonalną opieką oraz wsparciem osób bliskich [1, 2, 3]. 

Skale bólu i drabina analgetyczna 

Leczenie bólu u dzieci opiera się, tak jak w przypadku dorosłych, na zastosowaniu skali bólu, by określić natężenie dolegliwości, a później na podążaniu po stopniach drabiny analgetycznej w zależności od uzyskanego wyniku. 
U dzieci starszych stosujemy te same skale co u dorosłych – numeryczną skalę NRS (Numerical Rating Scale), skalę wzrokowo-analogową VAS (Visual Analogue Scale), kolorową skalę analogową CAS (Color Rating Scale) oraz skalą słowną VRS (Verbal Rating Scale). Ze względu na trudności, jakie nieraz pojawiają się w komunikacji z małymi pacjentami oraz problematyczność dokładnego określenia przez nich charakteru i natężenia bólu opracowano skale FPS (Faces Pain Scale), Ouchera i Wanga-Bakera, które przedstawiają rysunki twarzy o stopniowo zmieniającej się mimice – od uśmiechu po płacz. Dziecko w odpowiedzi na pytanie o siłę bólu wskazuje odpowiedni rysunek (ryc. 1.). U pacjentów poniżej 3. r.ż. używamy skali behawioralnej FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) – ocena wyrazu twarzy, ułożenia ciała, obecności płaczu, możliwości uspokojenia [4] (tab. 1).

Ryc. 1. Przykładowe skale oceny bólu u dzieci 
Źródło: Cettler M., Zielińska M., Rosada-Kurasińska J. i wsp., Wytyczne uśmierzania bólu ostrego u dzieci – stanowisko Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, „Medycyna Praktyczna” 2023.

Tab. 1. Skala oceny bólu FLACC

Źródło: opracowano na podstawie: Cettler M., Zielińska M., Rosada-Kurasińska J. i wsp., Wytyczne uśmierzania bólu ostrego u dzieci – stanowisko Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Medycyna Praktyczna 2023.

Drabina analgetyczna opracowana przez WHO składa się z trzech stopni. Pierwszy oznacza ból o słabym nasileniu (1–4 w skali NRS), drugi – ból umiarkowany (5–6 w skali NRS), trzeci – ból o dużym nasileniu (7–10 w skali NRS). W zwalczaniu bólu o słabym nasileniu u dzieci używane są przede wszystkim paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), najczęściej ibuprofen. Przy umiarkowanym bólu do niedawna preferowany był paracetamol, sam lub w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi bądź słabymi opioidami (kodeina, tramadol), w przypadku bólu o dużym nasileniu stosowane były zaś silne opioidy (morfina, fentanyl) w połączeniu z paracetamolem bądź NLPZ [5]. Obecnie, by zmniejszyć ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem słabych opioidów (m.in. trudności z oddychaniem), WHO zaleciło zastąpienie ich morfiną, zaczynając od małych dawek początkowych [6]. W niniejszym artykule opisano działanie najczęściej stosowanych analgetyków oraz wyróżniono dwa leki z grupy słabych opioidów, których stosowanie zostało w ostatnich latach znacznie ograniczone. 

Porównanie skuteczności różnych leków z drabiny analgetycznej

Paracetamol

Paracetamol jest inhibitorem cyklooksygenazy kwasu arachidonowego powodującym spadek stężenia prostaglandyn w OUN oraz podwyższenie progu bólowego. Wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe oraz słabe działanie przeciwzapalne. Może być podawany doustnie, dożylnie lub doodbytniczo. Dawka doustna wynosi 10–15 mg/kg m.c. co 6–8 godzin u dzieci poniżej 40 kg, zaś u dzieci powyżej 40 kg: 325–650 mg co 4–6 godzin. U niemowląt, ze względu na zmniejszony klirens paracetamolu, stosowane są odpowiednio mniejsze dawki (25–30 mg/kg m.c./dobę). 
Liczne badania wykazały, że paracetamol jest substancją skuteczną i relatywnie bezpieczną w każdej grupie wiekowej, a działania niepożądane wynikają z przedawkowania. Należą do nich m.in. spadek ciśnienia tętniczego i uszkodzenie wątroby [5, 7]. 

Ibuprofen

Ibuprofen należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), których działanie polega na hamowaniu enzymów – cyklooksygenazy 1 i 2 (COX1 i COX2). Jest najczęściej stosowaną substancją z tej grupy lekowej w populacji pediatrycznej. Dawka doustna wynosi 5–10 mg/kg m.c. co 6–8 godzin. Wykazuje właściwości przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Liczne badania kliniczne udowodniły, że leczenie ibuprofenem u dzieci wiąże się z najniższym ryzykiem powikłań wśród wszystkich leków z grupy NLPZ. Jego wysoki profil bezpieczeństwa sprawia, że może być stosowany już u niemowląt powyżej 3 m.ż. Należy jednak pamiętać, że przewlekłe leczenie ibuprofenem może skutkować obniżeniem pH soku żołądkowego, a co za tym idzie – owrzodzeniami i zwiększonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. Ponadto wysokie dawki ibuprofenu zmniejszają klirens nerkowy i mogą przyczynić się do uszkodzenia nerek. 
Wong i wsp. wykazali, że ibuprofen w połączeniu z paracetamolem powodują większy średni spadek temperatury po 1. i 4. godzinie leczenia niż stosowanie tych leków w monoterapii. Mimo to, ze względu na hepatotoksyczne działanie paracetamolu i negatywny wpływ ibuprofenu na nerki oraz ryzyko pomyłek w dawkowaniu obu leków, nie rekomenduje się podawania ich w kombinacji u dzieci [8].

Kodeina

Kodeina jest opioidem stosowanym w leczeniu bólu oraz kaszlu i przeziębienia. W organizmie przetwarzana jest na morfinę przez cytochrom P450 CYP2D6. Ze względu na wykrycie ciężkich działań niepożądanych (m.in. zaburzenie oddychania) w grupie pacjentów pediatrycznych, u których stosowano kodeinę, w 2015 r. Europejska Agencja Leków (EMA) zdecydowała o wprowadzeniu zakazu używania tego leku u dzieci do 12. r.ż. Ponadto ustalono, że kodeina u młodzieży między 12. a 18. r.ż. nie jest lekiem zalecanym [5, 9].

Tramadol

Tramadol jest agonistą receptorów μ, δ i κ oraz inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Powoduje także zwiększenie stężenia serotoniny. Wykorzystywany jest w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu. W 2018 r. Agencja ds. Żywności i Leków – FDA (Food Drug Agency) zakazała stosowania tramadolu u dzieci ze względu na brak wystarczającej liczby dowodów na bezpieczeństwo jego stosowania. ESPA (European Society for Paediatric Anaesthesiologists) dopuściła jednak możliwość jego stosowania u pacjentów pediatrycznych w Europie, ale tylko w warunkach szpitalnych [10]. Dawkowanie u dzieci >12. r.ż. to 50–100 mg domięśniowo, dożylnie lub podskórnie co 4–6 godzin. U młodszych dzieci zaleca się krople w dawce 1–2 mg/kg m.c. [4].

Morfina

Morfina jest agonistą receptora µ, stosowana jest w leczeniu umiarkowanego i silnego bólu. Zgodnie z nowymi wytycznymi WHO odnośnie do środków przeciwbólowych w populacji pediatrycznej zastępuje słabe opioidy na drugim stopniu drabiny analgetycznej. Tak jak każdy silny opioid, można ją łączyć z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (paracetamol, NLPZ), jednak niedozwolone jest łączenie jej ze słabymi opioidami. Morfina może być przyjmowana doustnie, dożylnie, ale również podskórnie. W przypadku narastania bólu zaleca się stopniowe zwiększanie dawkowania, maksymalnie o 50% na dobę. Należy zwrócić uwagę, że morfina nie wykazuje efektu pułapowego, co oznacza, że po przekroczeniu pewnej dawki działanie analgetyczne leku się nie zmniejsza. Kolejną zaletą tej substancji jest możliwość jej wykorzystania w terapii sekwencyjnej, czyli zastępowaniu leku pozajelitowego lekiem doustnym po uzyskaniu skutecznej dawki terapeutycznej i poprawy stanu chorego. W przypadku morfiny u dzieci doustnie stosuje się dawkę trzy razy większą od dożylnej. Stosowanie morfiny w ciągłym wlewie dożylnym zwiększa ryzyko depresji ośrodka oddechowego, stąd niezbędne jest stałe monitorowanie pacjenta. Do innych działań niepożądanych morfiny zaliczyć można nudności, wymioty, senność, zaparcie [5, 6, 10].

Fentanyl

Fentanyl jest syntetycznym, krótko działającym opioidem o działaniu analgetycznym, sedatywnym i anestetycznym. Ma nawet stukrotnie silniejsze właściwości przeciwbólowe niż morfina. Można go podawać drogą dożylną, donosową lub w postaci plastrów przezskórnych. Udowodniono, że transdermalna bądź donosowa podaż fentanylu u dzieci stanowi bezpieczny i dobrze tolerowany zamiennik podaży inwazyjnej i w sposób istotny zmniejsza ryzyko działań niepożądanych. Ponadto fentanyl w porównaniu z morfiną ma mniejsze skutki uboczne ze strony układu sercowo-naczyniowego. Kabara S. i wsp. przeprowadzili badanie 1166 pacjentów pediatrycznych w wieku 1–14 lat poddanych długotrwałej infuzji fentanylu w leczeniu bólu pooperacyjnego. U 25% pacjentów zaobserwowano zwiększoną częstość nudności i wymiotów. Jedynie w 0,77% przypadków odnotowano depresję ośrodka oddechowego z następczą intubacją [5, 11].
Szczegóły dotyczące dawkowania morfiny i fentanylu u dzieci z różnych grup wiekowych zawarto w tab. 2. 

Tab. 2. Dawki początkowe opioidów stosowane u nieleczonych wcześniej dzieci, w zależności od wieku, według zaleceń WHO z 2020 r.

Źródło: opracowano na podstawie: Chrościńska-Krawczyk M., Leczenie bólu w praktyce pediatrycznej – fakty i mity, Forum Pediatr. Prakt. 2024.

Analgezja multimodalna i koanalgetyki 

Analgezja multimodalna to skojarzona farmakoterapia bólu zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, polegająca na użyciu kilku analgetyków o różnym mechanizmie działania w połączeniu ze znieczuleniem regionalnym bądź miejscowym. W tej kombinacji analgetykom mogą (ale nie muszą) towarzyszyć koanalgetyki. 
Koanalgetyki to substancje stosowane pomocniczo w terapii bólu w celu zintensyfikowania efektu przeciwbólowego analgetyków oraz łagodzenia ich skutków ubocznych. Do koanalgetyków zaliczamy m.in. lidokainę, glikokortykosteroidy i ketaminę [4, 10].

Lidokaina

Lidokaina jako koanalgetyk zwiększa działanie przeciwbólowe opioidów, jednocześnie umożliwiając zmniejszenie ich dawki oraz skutków ubocznych ich stosowania, np. wymiotów. Ponadto ma właściwości przeciwzapalne i immunomodulujące. Ze względu na krótki okres półtrwania w osoczu jej stosowanie wiąże się z niskim odsetkiem działań niepożądanych. W anestezjologii stanowi podstawowy lek do znieczulenia miejscowego. Zastosowanie lidokainy w populacji pediatrycznej ogranicza się do terapii bólu pooperacyjnego. Dawkowanie wynosi 1,5 mg/kg m.c. dożylnie w bolusie, następnie we wlewie 1,5–3 mg/kg m.c./h. Obecnie nie istnieją rekomendacje dotyczące leczenia lidokainą innych schorzeń z towarzyszącym bólem u dzieci [12].

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy, spośród których u dzieci najczęściej stosowany jest deksametazon, to substancje o działaniu przeciwzapalnym oraz antynocyceptywnym na poziomie rdzenia kręgowego. Obniżając stężenie cytokin prozapalnych, zmniejszają nasilenie bólu pooperacyjnego. Ponadto zapobiegają nudnościom i wymiotom powodowanym przez opioidy. Dawkowanie deksametazonu u dzieci to 0,1–0,5 mg/kg m.c. w pojedynczej dawce. Długotrwałe stosowanie sterydów wiąże się z ryzykiem zakażeń grzybiczych oraz utrudnieniem gojenia ran pooperacyjnych [10].

Ketamina 

Ketamina jest antagonistą receptorów NMDA stosowanym w celu wywołania narkozy w połączeniu z silnym działaniem przeciwbólowym. Umożliwia spontaniczne oddychanie podczas operacji poprzez rozszerzanie oskrzeli i brak hamowania ośrodka oddechowego i odruchów z górnych dróg oddechowych. Używana jest w terapii ostrego i przewlekłego bólu neuropatycznego, a także w psychiatrii jako enancjomer S w leczeniu depresji i PTSD (Post Traumatic Stress Disorder). Podaż dożylna ketaminy może powodować tak zwaną narkozę dysocjacyjną charakteryzującą się halucynacjami, koszmarami sennymi, katapleksją czy też katatonią. Wynika to z hamowania niektórych struktur OUN przy jednoczesnym pobudzeniu innych. Ze względu na nieprzyjemne doznania psychiczne, jakie wywołuje ketamina, oraz fakt, że jest stosowana także w weterynarii, a w niektórych kręgach jako nielegalny środek odurzający (pigułka gwałtu), wielu specjalistów do dzisiaj ma obiekcje co do stosowania jej u dzieci. Liczne badania wskazują jednak, że ketamina świetnie sprawdza się podczas operacji dzieci z wrodzonymi wadami serca, ze względu na korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy (zapewnia stabilizację hemodynamiczną, nie obniża ciśnienia tętniczego). Ponadto wykorzystywana jest w operacjach głowy i szyi oraz jako koanalgetyk w leczeniu bólu pooperacyjnego. Dawkowanie ketaminy u dzieci podczas indukcji znieczulenia wynosi 0,1–0,3 mg/kg m.c. co 30–60 minut w bolusie, natomiast podczas wlewu dożylnego 0,06–0,12 mg/kg m.c./h [10, 13].

Podsumowanie – ogólne zasady leczenia bólu u dzieci

Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii z 2022 r. dotyczącymi uśmierzania bólu ostrego u dzieci należy regularnie oceniać poziom bólu u dzieci, kierując się skalami numerycznymi bądź wzrokowo-analogowymi, zaś w przypadku napotkania bariery werbalnej – skalą FLACC bądź skalami z rysunkami twarzy wyrażających określone nastroje. W kwestii ustalania szczegółów dotyczących analgezji lekarze powinni kierować się zasadami terapii multimodalnej oraz dostosować dawki leku do wieku i masy dziecka, w zależności od rodzaju zabiegu operacyjnego. Należy także oszacować czas trwania bólu i jego natężenie. Analgetyki u dzieci nie powinny być stosowane na żądanie, należy podawać je w równych odstępach czasu, zgodnie z ich farmakokinetyką. Preferowaną drogą podania jest droga doustna bądź dożylna w dawkach pojedynczych bądź we wlewie ciągłym (metodą analgezji kontrolowanej przez pacjenta lub przez pielęgniarkę). 
U najmłodszych pacjentów lub gdy podaż doustna/dożylna jest utrudniona bądź niemożliwa, można rozważyć podanie leku drogą doodbytniczą, donosową, podjęzykową lub na błonę śluzową policzka. U pacjentów onkologicznych zaleca się stosowanie ciągłej podskórnej terapii przeciwbólowej, np. w postaci plastrów z morfiną [10].
Terapia przeciwbólowa u dzieci w dalszym ciągu stanowi wyzwanie dla klinicystów zarówno pod kątem dobrania odpowiedniego leku, dawki, sposobu podania, jak i zapewnienia komfortu i bezpieczeństwa małemu pacjentowi podczas jego pobytu w szpitalu czy innej placówce leczniczej. Pediatrzy oraz lekarze innych specjalizacji powinni dokładać wszelkich starań, by suma korzyści z leczenia znacznie przewyższała ewentualne ryzyko oraz by pacjent oraz jego bliscy na każdym etapie procedur leczniczych byli w sposób zrozumiały i adekwatny do wieku informowani o ich przebiegu. 

Piśmiennictwo: 

1. Brandelli Y., Chambers C.T., Fernandez C.V. et al., Chapter Three – Ethical Considerations in Paediatric Pain Research and Clinical Practice. Developments in Neuroethics and Bioethics, Academic Press 1, 2018, 25–57.
2. McGrath P.A., Ruskin D.A., Caring for children with chronic pain: ethical considerations, Paediatr. Anaesth. 17, 2007, 505–508.
3. Cepuch G., Domańska D., Dębska G., Ból i cierpienie a godność i prawa dziecka chorego w aspekcie uporczywej terapii, Psychoonkologia 4, 2013, 163–169.
4. Chrościńska-Krawczyk M., Kurek M., Ziółkowska A., Leczenie bólu w praktyce pediatrycznej – fakty i mity, Forum Pediatr. Prakt. 2024.
5. Sansone L., Gentile C., Grasso E.A. et al., Pain Evaluation and Treatment in Children: A Practical Approach, Children (Basel) 10(7), 2023, 1212. 
6. Karwacki M., Na czym polega rewolucyjna zmiana zaleceń leczenia bólu przewlekłego u dzieci wprowadzona w 2012 r. przez WHO? Medycyna Praktyczna: Leczenie bólu przewlekłego u dzieci, 2014.
7. De Martino M., Chiarugi A., Recent Advances in Pediatric Use of Oral Paracetamol in Fever and Pain Management, Pain Ther. 4(2), 2015, 149–168.
8. Wong T., Stang A.S., Ganshorn H. et al., Combined and alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children, Cochrane Database Syst Rev. 2013(10), CD009572. 
9. Zakaz stosowania kodeiny na kaszel i przeziębienie u dzieci do 12 roku życia. European Medicines Agency, 2015.
10. Sawiec P., Leczenie ostrego bólu w praktyce pediatrycznej. Omówienie aktualnego stanowiska Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej PTAiIT, Medycyna Praktyczna 2023.
11. Kabara S., Kagawa T., Ikejima N. et al., Side Effects of Continuous Fentanyl Infusion for Postoperative Pain Relief in Children, Masui 64(8), 2015, 799–803.
12. Hall E.A., Sauer H.E., Davis M.S. et al., Lidocaine Infusions for Pain Management in Pediatrics, Paediatr Drugs 23(4), 2021, 349–359. 
13. Bali A., Dang A.K., Gonzalez D.A. et al., Clinical Uses of Ketamine in Children: A Narrative Review, Cureus 14(7), 2022, 27 065.