Odkrycie i produkcja insuliny

Odkrycie insuliny to przełomowe wydarzenie, które zapewniło życie milionom ludzi chorych na cukrzycę. Insulina została odkryta 14 listopada 1921 r. przez dra Fredericka Bantinga – chirurga, ortopedę, któremu pomagał student medycyny Charles Best [1]. Naukowcy pracowali w laboratorium na Uniwersytecie w Toronto. Pierwszym pacjentem, któremu 11 stycznia 1922 r. podano insulinę, był 14-letni Leonard Thompson. Początkowo produkowano insulinę z trzustek świń i bydła.Dzięki rozwojowi inżynierii genetycznej i biotechnologii w latach 80. XX w. zaczęto wykorzystywać do tego celu bytujące w przewodzie pokarmowym człowieka bakterie Escherichia coli i drożdże piekarskie. Do komórek tych organizmów w warunkach laboratoryjnych wprowadza się gen (DNA), który potrafi kodować gen ludzkiej insuliny. Obecnie produkowane są insuliny ludzkie i analogi insuliny ludzkiej. Nazwa „insulina ludzka” oznacza, że budowa cząsteczki insuliny jest identyczna z budową insuliny produkowanej przez trzustkę człowieka. W leczeniu cukrzycy typu 1 wykorzystuje się analogi insuliny ludzkiej [2]. Analogi insuliny uzyskuje się metodami inżynierii genetycznej. Naukowcy odkryli, że wprowadzenie nieznacznych zmian w cząsteczce insuliny ludzkiej zasadniczo zmienia jej działanie. Dzięki tym zmianom wytworzono insuliny, które uzyskują nowe właściwości dotyczące czasu działania. Analogi szybko działające podawane na posiłek wchłaniają się z tkanki podskórnej do krwi szybciej niż insulina ludzka, więc działają bardzo szybko i krótko. Analogi długo działające, podawane na zapotrzebowanie podstawowe, wchłaniają się bardzo stabilnie i działają długo.

Insuliny podawane na posiłek

Insulina ludzka 

Insulina ludzka krótko działająca (regular) ma budowę cząsteczki identyczną z insuliną produkowaną przez człowieka. Po iniekcji do tkanki podskórnej czy mięśniowej cząsteczki insuliny ludzkiej łączą się, tworząc heksamery. Heksamery są zbyt duże, żeby przedostać się do krwi; z tych złogów uwalniają się pojedyncze cząsteczki insuliny i przenikają do krążenia. Ten proces wpływa na opóźnienie początku działania insuliny. Insulina ludzka zaczyna działać około 30–45 minut po iniekcji; maksymalne działanie występuje po mniej więcej 2 godzinach od podania, a okres działania wynosi około 6 godzin (do 8 godzin). W praktyce oznacza to, że posiłek można zacząć jeść około 30–45 minut po podaniu insuliny. Dawkę insuliny ludzkiej podaje się na dwa posiłki. Drugi posiłek powinien być zjedzony po około 2 godzinach od podania insuliny. Dzięki temu zapobiega się hipoglikemii w kolejnych godzinach działania insuliny. W leczeniu osób z cukrzycą typu 1 insulina ludzka została zastąpiona przez analogi insuliny. 

Szybko działające analogi insuliny

W odróżnieniu od insuliny ludzkiej, szybko działające analogi insuliny nie tworzą w tkance podskórnej kompleksów zwanych heksamerami. Dzięki temu szybciej dostają się do krążenia, ich działanie jest szybsze i krótsze w porównaniu z insuliną ludzką. Insuliny są dostępne w stężeniu 100 j/ml, w formie roztworu do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu, wkładzie lub fiolce. Podawane są za pomocą wstrzykiwaczy (penów) oraz za pomocą pompy insulinowej. 

• Insulina aspart (NovoNordisk, Sanofi Aventis) – początek działania insuliny po 10–20 minutach, maksymalne działanie po 60–180 minutach, czas działania 3–5 godzin. Insulina jest zarejestrowana od 1. roku życia. 
• Insulina lizpro (Eli Lilly, Sanofi Aventis) – początek działania insuliny po 15 minutach, maksymalne działanie po 30–70 minutach, czas działania 2–5 godzin. Rejestracja bez ograniczeń wiekowych. 
• Insulina glulisine (Sanofi Aventis) – początek działania po 10–20 minutach, maksymalne działanie po 60 minutach, czas działania 3–4 godziny. Rejestracja od 6. roku życia. 
   

Ultraszybko działające analogi insuliny

Insulina faster-aspart – Fiasp (NovoNordisk) powstała dzięki wprowadzeniu zmian w cząsteczce insuliny aspart. Dzięki dodaniu nikotynamidu (witaminy B3) uzyskano ultraszybko działający analog insuliny, który jest insuliną doposiłkową podawaną podskórnie do 2 minut przed rozpoczęciem posiłku. Maksymalne działanie insuliny występuje po 30–180 minutach, czas działania 3–5 godzin. Insulina jest zarejestrowana od 1. roku życia [3].
Badania wskazują poprawę glikemii poposiłkowych u osób stosujących Fiasp w pompie insulinowej z hybrydowym podawaniem insuliny w porównaniu z pacjentami stosującymi insulinę aspart [4].

Insuliny podawane na zapotrzebowanie podstawowe

Insulina ludzka o przedłużonym działaniu NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

Insulina NPH charakteryzuje się zmiennym wchłanianiem, uzależnionym od miejsca podania. Jest zawiesiną kryształów w roztworze, więc przed użyciem wymaga dokładnego wstrząśnięcia, aby kryształy równo się rozłożyły. Charakteryzuje się szczytem działania [5]. Początek działania następuje po mniej więcej 2 godzinach po wstrzyknięciu, szczyt działania trwa od około 5.–11. godziny po podaniu, czas działania około 18–20 godzin. Zwykle podawana jest w dwóch wstrzyknięciach na dobę. W leczeniu cukrzycy typu 1 insulina NPH została zastąpiona przez długo działające analogi insuliny. 

Pierwszej generacji długo działające analogi insuliny – insuliny bezszczytowe 

Pierwszej generacji długo działające analogi w porównaniu z insuliną NPH mają bardziej stabilny profil działania, powodują mniejszą zmienność glikemii oraz mniejsze ryzyko wystąpienia hipoglikemii [6]. 
Insulina detemir (NovoNordisk) ma wydłużony czas działania dzięki powstaniu silnych połączeń pomiędzy cząsteczkami insuliny detemir w miejscu wstrzyknięcia oraz łączenia się z albuminą. Początek działania insuliny następuje 1,5–2 godziny po podaniu, szczyt działania do 14 godzin, całkowity czas działania jest mniejszy niż 24 godziny. Stwierdzono mniejszy przyrost masy ciała w grupie leczonej insuliną detemir w porównaniu z insuliną NPH i glargine. Insulina jest zarejestrowana powyżej 1. roku życia. Podawana jest 1–2 razy na dobę. 
Insulina glargine (Sanofi Aventis, Eli Lilly) jest bezszczytowym długo działającym analogiem insuliny o początku działania 1,5–2 godziny po podaniu i czasie działania do 24 godziny. Insulina glargine całkowicie rozpuszcza się w środowisku kwaśnym roztworu do wstrzykiwań, natomiast słabo rozpuszcza się w środowisku obojętnym. Po wstrzyknięciu do tkanki podskórnej kwaśny roztwór jest neutralizowany, powstają kryształy, z których uwalniane są w sposób ciągły małe ilości insuliny. Insulinę glargine podaje się 1 raz na dobę. Zarejestrowana jest dla dzieci powyżej 2. roku życia.

Drugiej generacji długo działające analogi insuliny – insuliny bezszczytowe 

Drugiej generacji długo działające analogi insuliny uwalniają się do krążenia wolniej niż insulina NPH, detemir czy glargine 100 j/ml. Dzięki temu uzyskuje się bardziej stabilny profil stężenia insuliny, co wpływa na redukcję nocnej hipoglikemii [7]. Te insuliny podawane są raz na dobę. Ze względu na przedłużone uwalnianie trzeba poczekać 2–3 dni na ustabilizowanie się dawki insuliny [8]. 

• Insulina glargine 300 j/ml (Sanofi Aventis) powstała poprzez zwiększenie stężenia insuliny glargine 100 j/ml do 300 jednostek/ml. Wyższe stężenie insuliny spowodowało zmniejszenie objętości wstrzykiwanej insuliny o 2/3 w porównaniu do insuliny glargine 100 j/ml. Dzięki temu zmniejszono powierzchnię, z której uwalnia się insulina, uzyskując wolniejszy i znacznie bardziej wydłużony czas uwalniania insuliny. Insulina glargine 300 j/ml jest bezszczytowa, z czasem działania 24–36 godzin. Podawana jest raz na dobę. Zamiana z insuliny glargine 100 j/ml na glargine 300 j/ml może być przeprowadzona jednostka za jednostkę insuliny, ale może być konieczne podanie większej (o około 10–18%) dawki glargine 300 j/ml. W przypadku zamiany insuliny glargine 300 j/ml na insulinę glargine 100 j/ml dawka powinna być zmniejszona o około 20%. Insulina jest zarejestrowana powyżej 6. roku życia. Obecnie nie jest refundowana poniżej 18. roku życia.
• Insulina degludec (NovoNordisk) po wstrzyknięciu podskórnym tworzy rozpuszczalne multiheksamery, z których nieprzerwanie i powoli wchłaniana jest do krwiobiegu [9]. Degludec jest bezszczytową insuliną z czasem działania 25–42 godziny. Należy rozważyć zmniejszenie dawki insuliny degludec o 20% w stosunku do poprzednio stosowanej insuliny, jeżeli poprzednio stosowano insulinę glargine 300 j/ml. Degludec jest zarejestrowany dla dzieci powyżej 1. roku życia.
   

Insulinoterapia

Insulinę przechowujemy w lodówce w temperaturze 2–8oC. W temperaturze pokojowej insulina może być przechowywana nie dłużej niż 4 tygodnie. Nie należy podawać insuliny, która jest zmieniona wizualnie. 
Miejsce, w które podawana jest insulina, powinno być czyste i niezmienione chorobowo. Najczęstsze miejsca wstrzykiwania insuliny to przednio-boczna część ramion, górna część uda, pośladki, brzuch. 

Należy pamiętać, aby zmieniać miejsca podawania insuliny, w przeciwnym wypadku może dojść do zmian w tkance podskórnej (zrostów, przerostów lub zaników tkanki podskórnej), co zaburzy wchłanianie podawanej insuliny. Dzięki stałej rotacji miejsc podawania insuliny zmniejsza się ryzyko tworzenia zmian w miejscach iniekcji.

Funkcjonalna intensywna insulinoterapia

W terapii cukrzycy typu 1 zalecana jest funkcjonalna intensywna insulinoterapia. Preferowane jest leczenie za pomocą analogów insuliny [10]. Insulina podawana jest za pomocą wstrzykiwaczy (penów) lub za pomocą osobistej pompy insulinowej. Funkcjonalna intensywna insulinoterapia naśladuje wydzielanie insuliny przez komórki β trzustki. Dzięki tej metodzie insulinoterapii bardziej elastycznie można dostosować dawkę insuliny do posiłku, co ułatwia uzyskanie dobrej kontroli glikemii i poprawia komfort życia pacjenta. Część insuliny podawana jest na napływ glukozy z posiłków, w postaci iniekcji insuliny przed każdym posiłkiem. Oddzielnie podawana jest insulina na zapotrzebowanie podstawowe, które jest pokrywane przez napływ glukozy z wątroby. Zużycie insuliny na zapotrzebowanie podstawowe (insulina bazowa) wynosi około 20–50% dobowego zapotrzebowania na insulinę. Średnie zużycie zależy od szeregu czynników, w tym: wieku pacjenta, czasu trwania choroby, aktywności fizycznej, stresu, innych chorób. Zwykle u małych dzieci wynosi około 10–40%, a u dzieci starszych – 30–40% dobowego zapotrzebowania na insulinę. W okresie remisji zapotrzebowanie podstawowe pokrywa w większości własna insulina. Zużycie insuliny na posiłki zależy od ilości pokarmu i indeksu glikemicznego potraw oraz czasu trwania cukrzycy (w okresie remisji insulina jest głównie potrzebna na posiłki). 

Wskaźnik insulina/węglowodany

W celu określenia dawki insuliny na posiłek trzeba obliczyć, ile insuliny zużywane jest po spożyciu 10 gramów węglowodanów (1 wymiennik węglowodanowy) lub ile gramów węglowodanów pokrywa 1 jednostka insuliny. Można posłużyć się regułą 450. W tym celu należy podzielić liczbę 450 przez dawkę dobową insuliny – otrzymuje się liczbę gramów węglowodanów, które zabezpiecza 1 jednostka insuliny.

Dawka korekcyjna insuliny

Dawka korekcyjna (korekta) jest to dodatkowa dawka insuliny podawana w celu obniżenia zbyt wysokiego stężenia glukozy. Dawkę korekcyjną insuliny można obliczyć, stosując regułę 1800. W tym celu należy podzielić liczbę 1800 przez całkowitą dawkę dobową insuliny. Uzyskana liczba informuje, o ile 1 jednostka obniża stężenie glukozy. 

Funkcjonalna intensywna insulinoterapia przy użyciu penów

Lekarz wybiera rodzaj podawanej insuliny, biorąc pod uwagę indywidualne potrzeby pacjenta. Zalecane jest stosowanie w terapii analogów insuliny. 

• Do każdego posiłku podawany jest albo analog szybko działający, który należy podawać około 15 minut przed posiłkiem, lub analog ultraszybko działający – około 2 minuty przed posiłkiem. 
  • Produkty o wysokim indeksie glikemicznym zwykle wymagają zwiększenia wskaźnika insulina/węglowodany o około 30–50%. 
  • Posiłki z dużą zawartością tłuszczu wymagają podania dodatkowej dawki insuliny 1–2 godziny po posiłku, gdyż analog insuliny działa zbyt krótko, aby pokryć wzrost glikemii po tych posiłkach. 
     
• Na zapotrzebowanie podstawowe podawane są analogi długo działające. Zwykle podaje się te insuliny w jednej dawce przed snem. W celu modyfikacji dawki insuliny konieczny jest pomiar stężenia glukozy o godzinie 3 nad ranem oraz rano. Dawkę insuliny można zwiększać, dopóki w godzinach nocnych i rano nie ma zagrożenia hipoglikemią. Należy pamiętać, że insuliny ultradługo działające wymagają 2–3 dni na ustabilizowanie się dawki.
   

Funkcjonalna intensywna insulinoterapia przy użyciu pompy insulinowej

Pompa insulinowa jest urządzeniem stosowanym do ciągłego podskórnego wlewu insuliny. Ta metoda leczenia lepiej naśladuje pracę komórek β w porównaniu z terapią za pomocą wielokrotnych iniekcji [11]. Stosowanie terapii pompowej umożliwia precyzyjne dawkowanie insuliny, eliminuje konieczność wykonywania wielokrotnych iniekcji, ułatwia podawanie insuliny i poprawia jakość życia pacjentów. Ponadto stosowanie tej metody leczenia wpływa na redukcję przewlekłych powikłań cukrzycy. Potwierdzono mniejszą śmiertelność z powodu powikłań sercowo-naczyniowych, mniejszą częstość retinopatii i neuropatii u osób z typem 1 cukrzycy stosujących terapię pompową w porównaniu do leczenia za pomocą wielokrotnych iniekcji [12]. Podawanie insuliny za pomocą pompy insulinowej jest rekomendowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne od rozpoznania cukrzycy u małych dzieci poniżej 10. roku życia. 
Pompa insulinowa umożliwia bardzo precyzyjne dawkowanie insuliny. Za jej pomocą można podać 0,1–0,05–0,025 jednostki insuliny (najmniejsza dawka podawana penem to 0,5 jednostki). 
W pompie insulinowej stosuje się szybko lub ultraszybko działające analogi insuliny, z których wytwarza się dwa strumienie insuliny: bazę i bolusy.

• Baza to 24-godzinny wlew insuliny podawany na zapotrzebowanie podstawowe (odpowiednik długodziałającego analogu insuliny w terapii za pomocą wielokrotnych iniekcji podawanych penem). W odróżnieniu od wielokrotnych iniekcji, terapia za pomocą pompy umożliwia indywidualne wymodelowanie dobowego wlewu insuliny. W dowolnym momencie można zmniejszyć, zatrzymać lub zwiększyć przepływ insuliny bazowej. Dzięki temu łatwiej dostosować dawkę insuliny do różnych sytuacji: wysiłku, choroby, stresu. Pompy insulinowe najnowszej generacji, z hybrydowym podawaniem insuliny, same podają bazę, dawkę insuliny oblicza algorytm na podstawie odczytu glikemii z urządzenia do ciągłego pomiaru stężenia glukozy. Baza w pompie insulinowej stanowi zwykle około 30–40% dobowej dawki insuliny, nie powinna przekraczać 50% dobowego zapotrzebowania na insulinę. W okresie częściowej remisji, gdy komórki β produkują jeszcze własną insulinę, baza zwykle jest niewielka – ok. 10–20% dobowej dawki insuliny.
• Bolusy podaje się do posiłku lub w celu korekty podwyższonego stężenia glukozy. Pompa insulinowa umożliwia podanie różnych rodzajów bolusa na węglowodany i na produkty białkowo-tłuszczowe. Pompy insulinowe najnowszej generacji, z hybrydowym podawaniem insuliny, same podają mikrobolusy w celu korygowania wzrostu glikemii po posiłkach. Dzięki temu możliwe jest bardziej precyzyjne dawkowanie insuliny posiłkowej [13]. 
   

Czasowa zmiana bazy

Funkcja czasowej zmiany bazy pozwala na natychmiastową zmianę dawki insuliny w bazie, zwiększenie lub zmniejszenie przepływu insuliny w określonym czasie. Przy aktywnym trybie życia należy często stosować czasową zmianę bazy, w zależności od tego, co się robi w danej chwili (aktywności fizycznej, stresu). 

Insulina posiłkowa

W pompie insulinowej stosuje się szybko lub ultraszybko działający analog insuliny. Wlew insuliny do posiłku nazywany jest bolusem. Do każdego posiłku należy obliczyć i zaprogramować oddzielny wlew insuliny. Dawka insuliny posiłkowej zależy od:

− kaloryczności posiłku (ilości węglowodanów, białek i tłuszczów), 
− indeksu glikemicznego (posiłki o wysokim indeksie glikemicznym wymagają ok. 30% więcej insuliny), 
− wskaźnika insulina/węglowodany lub gramy węglowodanów/1 j insuliny, 
− aktywnej insuliny, 
− planowanej aktywności fizycznej.

• Bolus prosty pokrywa napływ glukozy z węglowodanów. Stosując bolus prosty, podaje się całą dawkę insuliny jednym wstrzyknięciem, tak jak za pomocą pena.
• Bolus przedłużony pokrywa napływ glukozy z białka i tłuszczów. Dawkę insuliny obliczoną na wymiennik białkowo-tłuszczowy należy rozłożyć w czasie. Im więcej kilokalorii z tłuszczów zawiera posiłek, tym dłuższy jest czas wchłaniania jedzenia i dłuższy czas, na który powinien zostać rozłożony bolus przedłużony. 
• Bolus złożony jest programowany na napływ glukozy z węglowodanów oraz białka i tłuszczów (posiłek mieszany). 
• Kalkulator bolusa. Funkcja kalkulatora oblicza dawkę insuliny po wprowadzeniu przez użytkownika ilości węglowodanów, które mają być spożyte. Algorytm bierze pod uwagę w obliczeniach między innymi aktywną insulinę.
   

Najczęstsze problemy w trakcie insulinoterapii

• Wzrost/spadek zapotrzebowania na insulinę. Pełne zapotrzebowanie dobowe na insulinę wynosi około 0,7 j/kg m.c. i nie powinno przekraczać 1 j/kg m.c. Wzrost zapotrzebowania na insulinę obserwujemy w czasie choroby z gorączką, przy leczeniu glikokortykosteroidami, w czasie miesiączki czy stresu. Zwykle konieczne jest zwiększenie dawki dobowej insuliny o 30–50%. Spadek zapotrzebowania na insulinę obserwujemy w trakcie infekcji przewodu pokarmowego. Nie należy wówczas całkowicie odstawiać insuliny, bo rozwinie się kwasica ketonowa. Jeżeli pojawią się ketony bez podwyższonego stężenia glukozy (ketony głodowe), konieczne jest zwiększenie spożycia węglowodanów. Zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę obserwujemy przy zwiększeniu wysiłku fizycznego czy po spożyciu alkoholu. 
• Hipoglikemia. Najczęstszy błąd insulinoterapii to zbyt częste jedzenie i podawanie kolejnych dawek insuliny w krótkich odstępach czasu, co powoduje nakładanie się dawek insuliny. Duża ilość aktywnej insuliny zwiększa zagrożenie niedocukrzeniem. Ponadto dochodzi do wahań glikemii (hiperglikemii po hipoglikemii) utrudniających wyrównanie cukrzycy. W celu zapobiegania hipoglikemii obecnie stosowane są systemy do ciągłego monitorowania stężenia glukozy (ang. continuous glucose monitoring, CGM) zaopatrzone w alarmy hipo- i hiperglikemii oraz pompy insulinowe z funkcją zatrzymania napływu insuliny przed hipoglikemią, jak również pompy insulinowe z hybrydowym podawaniem insuliny, które same dawkują insulinę na zapotrzebowanie podstawowe oraz dawki korekcyjne na podstawie odczytu stężenia glukozy z CGM.
• Zapomniana dawka insuliny posiłkowej, zatkane wkłucie – zawsze prowadzi do istotnej hiperglikemii.
• Kwasica ketonowa. Nieprawidłowa reakcja na przedłużającą się hiperglikemię może prowadzić do rozwoju cukrzycowej kwasicy ketonowej. Produkcja ketonów spowodowana jest kilkugodzinnym brakiem dopływu insuliny z powodu np. zatkanego wkłucia. W pompie insulinowej stosuje się szybko lub ultraszybko działające analogi insuliny, nie jest podawana insulina długodziałająca, co powoduje całkowity brak aktywnej insuliny w organizmie po kilku godzinach od wystąpienia niedrożności, wyrwania wkłucia czy awarii pompy insulinowej. 
• Ropień skóry w miejscu po założonym wkłuciu. U osób ze źle kontrolowaną cukrzycą jest większe ryzyko ropnia skóry. 
• Zmiany na skórze i w tkance podskórnej w miejscu zakładania wkłuć i CGM. Może pojawić się alergia na klej od plastrów. Przy braku rotacji miejsc podawania insuliny mogą tworzyć się zrosty czy przerosty tkanki podskórnej w miejscu zakładania wkłuć, co prowadzi do zatykania się drenów i nieefektywnego podawania insuliny. U niektórych osób obserwuje się zaniki tkanki podskórnej. Miejsca podawania insuliny powinny być regularnie oglądane. 
   

Podsumowanie

Leczenie insuliną powinno być rozpoczęte jak najszybciej po postawieniu diagnozy, aby zapobiec dekompensacji metabolicznej i cukrzycowej kwasicy ketonowej. Leczenie insuliną musi być wspierane kompleksową edukacją dostosowaną do wieku, dojrzałości oraz indywidualnych potrzeb dziecka i rodziny, niezależnie od stosowanego schematu insulinoterapii. Dzienna dawka insuliny różni się znacznie między poszczególnymi osobami i zmienia się w czasie. Wymaga więc regularnej oceny i dostosowywania. Rozkład dawki insuliny w ciągu dnia wykazuje dużą indywidualną zmienność. Niezależnie od modelu terapii insulinowej, dawki powinny być dostosowane do dobowej zmienności stężenia glukozy we krwi, opartej na codziennej analizie glikemii.

Piśmiennictwo:

1. Sims E.K., Carr A.L.J., Oram R.A., DiMeglio L.A., Evans-Molina C., 100 years of insulin: celebrating the past, present and future of diabetes therapy, Nat Med. 27(7), 2021, 1154–1164. 
2. Cengiz E., Danne T., Ahmad T., Ayyavoo A., Beran D., Ehtisham S., Fairchild J., Jarosz-Chobot P., Ng S.M., Paterson M., Codner E., ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Insulin treatment in children and adolescents with diabetes, Pediatr Diabetes 23(8), 2022, 1277–1296. 
3. Fath M., Danne T., Biester T., Erichsen L., Kordonouri O., Haahr H., Faster-acting insulin aspart provides faster onset and greater early exposure vs insulin aspart in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus, Pediatr Diabetes 18(8), 2017, 903–910. 
4. Dutta D., Mohindra R., Mahajan K., Sharma M., Performance of Fast-Acting Aspart Insulin as Compared to Aspart Insulin in Insulin Pump for Managing Type 1 Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis, Diabetes Metab J. 47(1), 2023, 72–81; doi: 10.4093/dmj.2022.0035.
5. Lucidi P., Porcellati F., Marinelli Andreoli A. et al., Pharmacokinetics and pharmacodynamics of NPH insulin in type 1 diabetes: the importance of appropriate resuspension before subcutaneous injection, Diabetes Care 38(12), 2015, 2204–2210. 
6. Lepore M., Pampanelli S., Fanelli C. et al., Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro, Diabetes 49(12), 2000, 2142–2148.
7. Dutta D., Mohindra R., Mahajan K., Sharma M., Performance of Fast-Acting Aspart Insulin as Compared to Aspart Insulin in Insulin Pump for Managing Type 1 Diabetes Mellitus: A Meta-Analysis, Diabetes Metab J. 47(1), 2023, 72–81. 
8. Danne T., Tamborlane W.V., Malievsky O.A. et al., Efficacy and safety of insulin glargine 300 units/ml (Gla-300) versus insulin glargine 100 units/ml (Gla-100) in children and adolescents (6-17 years) with type 1 diabe-tes: results of the EDITION JUNIOR randomized controlled trial, Diabetes Care 43(7), 2020, 1512–1519; doi:10.2337/dc19-1926.
9. Battelino T., Deeb L.C., Ekelund M. et al., Efficacy and safety of a fixed combination of insulin degludec/insulin aspart in children and adolescents with type 1 diabetes: a randomized trial, Pediatr Diabetes 19(7), 2018, 1263–1270. 
10. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych z cukrzycą – 2024. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Curr Top Diabetes 3(1), 2023, 1–140.
11. De Beaufort C.E., Houtzagers C.M., Bruining G.J. et al., Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) versus conventional injection therapy in newly diagnosed diabetic children: two-year follow-up of a randomized, prospective trial, Diabet Med. 6(9), 1989, 766–771.
12. Beck R.W., Bergenstal R.M., Laffel L.M., Pickup J.C., Advances in technology for management of type 1 diabetes, Lancet 394(10 205), 2019, 1265–1273. 
13. Jiao X., Shen Y., Chen Y., Better TIR, HbA1c, and less hypoglycemia in closed-loop insulin system in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis, BMJ Open Diabetes Res Care 10(2), 2022, 002 633.