Od 1 czerwca 2023 r. prowadzone są w Polsce bezpłatne powszechne szczepienia przeciw wirusowi brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus – HPV). Program obejmuje zarówno dziewczęta, jak i chłopców w wieku 12–13 lat. Dostępne są dwie szczepionki: Cervarix i Gardasil 9, a wybór preparatu należy do rodzica. W 2023 r. szczepienia prowadzono wśród dzieci urodzonych w latach 2010 i 2011, w 2024 r. dołączono rocznik 2012. Szczepienia są bezpłatne, ale nieobowiązkowe. Niestety nie są realizowane we wszystkich poradniach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) tak jak inne szczepienia powszechne, zarówno obowiązkowe, jak i zalecane, realizowane zgodnie z programem szczepień ochronnych (PSO). 
Dodatkowo od września 2023 r. w ramach refundacji aptecznej dostępna jest bezpłatnie dla dzieci i młodzieży do 18. r.ż szczepionka Cervarix. Preparat ten znajdował się już wcześniej na liście z 50-proc. refundacją dla wszystkich osób w wieku powyżej 9 lat, co spowodowało, że od września po wystawieniu recepty przez lekarza uprawnionego do wystawiania recept z kodem „dziecko” szczepionka jest bezpłatna. Dla osób dorosłych nadal posiada ona 50-proc. refundację. 

Rak szyjki macicy oraz inne nowotwory HPV-zależne

Związek między zakażeniem wirusem HPV a procesem onkogenezy w rozwoju niektórych nowotworów został udowodniony, a badacz niemiecki Harald zur Hausen w 2008 r. otrzymał za to odkrycie Nagrodę Nobla w dziedzinie medycyny i fizjologii. Najistotniejszy z punktu widzenia zdrowia publicznego jest wśród nich rak szyjki macicy. Jest on w blisko 100% związany z przewleką postacią zakażenia HPV. 
Rak szyjki macicy zajmuje obecnie trzecie miejsce co do częstości występowania wśród nowotworów złośliwych na świecie oraz ósme w Polsce. W Polsce ponadto występują jedne z najwyższych wskaźników zapadalności i umieralności na ten nowotwór w całej Europie oraz najniższy odsetek przeżyć 5-letnich. Rak szyjki macicy dotyczy coraz młodszych kobiet [1].
Zakażenie wirusem HPV odpowiada nie tylko za powstanie raka szyjki macicy. Jest odpowiedzialne za [1]:

• blisko 100% stanów przedrakowych i raka szyjki macicy,
• 64–100% stanów przedrakowych i nowotworów pochwy,
• ok. 90% nowotworów odbytu,
• ok. 30% nowotworów prącia,
• 5–30% nowotworów sromu,
• zachorowania na nowotwory głowy i szyi (jama ustna – ok. 3,7%, nosogardziel – ok. 11%, nasada języka, migdałek – ok. 19,9%, nieokreślone części gardła – ok. 25%).
   

W krajach Unii Europejskiej/Europejskiego Obszaru Gospodarczego (UE/EOG) notuje się rocznie ponad 33 tys. przypadków raka szyjki macicy i ponad 13 tys. zgonów z jego powodu, ponadto blisko 15 tys. przypadków innych nowotworów okolicy anogenitalnej (rak odbytu i prącia, pochwy i sromu) oraz blisko 14 tys. przypadków nowotworów okolicy głowy i szyi (głównie u mężczyzn) [2].

Typy wirusa HPV i przebieg zakażenia

W ciągu życia ok. 80% osób ulegnie zakażeniu HPV, a spośród zakażonych u 1 na 10 rozwinie się zakażenie przewlekłe. Osoby, które wyeliminowały zakażenie, nie zyskują odporności i mogą zakazić się powtórnie.
Dotychczas zidentyfikowano ok. 200 typów HPV różniących się zdolnością do indukowania procesu nowotworowego. Z tego względu podzielono je na typy o wysokim oraz o niskim potencjale onkogennym.
Szacuje się, że 90% raków szyjki macicy wywołanych jest 12 typami onkogennymi HPV, z czego HPV16 i HPV18 aż 70–80% przypadków. Najszybszą progresję w kierunku raka płaskonabłonkowego powodują typy: 16, 18, 45, 31, 33, natomiast w kierunku raka gruczołowego: 16, 18, 45 [2].
Wirusy o niskim potencjale onkogennym nie są postrzegane jako czynniki wywołujące nowotwory, powodują natomiast łagodne zmiany w obrębie skóry oraz błon śluzowych, zwłaszcza narządów płciowych: brodawki skórne, kłykciny kończyste, brodawczaki krtani.
Są spowodowane głównie przez HPV6 i HPV11 [3].
Większość zakażeń ma charakter bezobjawowy i zwykle ustępuje samoistnie w ciągu 1–2 lat, zakażenie przetrwałe (utrzymujące się powyżej 24 miesięcy) może ulegać progresji do stanów przednowotworowych, a te z kolei nieleczone – do rozwoju raka [2].
Potencjał onkogenny oraz rozprzestrzenianie się zakażeń typów onkogennych są różne. HPV 16/18 odpowiadają za 70–80% raków szyjki macicy. Polskie dane wskazują, że udział tych dwóch typów w rozwoju raka szyjki macicy wynosi ponad 80%, mimo że na wcześniejszych etapach zmian (CIN2/3) ich udział jest mniejszy [4].
Dalej w kolejności wśród typów odpowiedzialnych za raka szyjki macicy wymienia się HPV 45, 31, 33, 52, 58.

Zalecenia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dotyczące profilaktyki raka szyjki macicy [5, 6]

W sierpniu 2020 r. WHO przyjęła globalną strategię zmierzającą do eliminacji raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego.
W celu uzyskania założonego celu – zapadalność < 4/100 tys. kobiet – wydano rekomendacje dotyczące szczepień, badań przesiewowych oraz leczenia.
Jedno z podstawowych zaleceń mówi o włączeniu szczepień przeciw HPV do narodowych programów szczepień i skuteczną realizację, tak aby co najmniej 90% dziewcząt w wieku 15 lat zostało zaszczepionych przeciw HPV. Zalecenia ww. planu powinny być zrealizowane do 2030 r. 
W grudniu 2022 r. WHO wydało zaktualizowane zalecenia dotyczące szczepień przeciw HPV. 
Wytyczne nadal koncentrują się przede wszystkim na szczepieniach populacyjnych w ramach narodowych programów szczepień: 

• Uodpornienie przeciw HPV powinno zostać przeprowadzone przed możliwością pierwszej infekcji, czyli przed rozpoczęciem aktywności seksualnej. Skuteczność kliniczna jest wówczas najwyższa.
• W profilaktyce raka szyjki macicy najskuteczniejszą strategią jest szczepienie przeciw HPV w schemacie 2-dawkowym populacji docelowej dziewcząt w wieku 9–14 lat.
• Pierwszorzędową grupą docelową dla szczepień przeciwko HPV są dziewczęta w wieku 9–14 lat. Zaszczepienie 80% dziewcząt zmniejsza ryzyko zakażenia HPV także w populacji chłopców.
• Szczepienie drugorzędowych grup docelowych, czyli np. dziewcząt powyżej 15. r.ż., chłopców, starszych mężczyzn lub mężczyzn mających kontakty seksualne z mężczyznami jest zalecane wtedy, gdy jest wykonalne, efektywne kosztowo i nie ogranicza środków finansowych na szczepienia pierwszorzędowej grupy docelowej.
• Jeśli immunoprofilaktyka nie została przeprowadzona przed rozpoczęciem współżycia, można ją przeprowadzić również później, bez konieczności badań dodatkowych przed szczepieniem.
   

Przewiduje się, że wpływ immunizacji kohort zróżnicowanych wiekowo będzie widoczny istotnie szybciej niż efekt szczepień jednej grupy wiekowej. 

Wybór preparatu do programów szczepień populacyjnych

W swoim stanowisku WHO uznała, że wszystkie aktualnie zarejestrowane szczepionki: 2-, 4- i 9-walentne przeciwko HPV wykazują doskonały profil bezpieczeństwa i są wysoce skuteczne lub spełniły normy wakcynologicznych badań pomostowych.
Wyniki metaanalizy Cochrane Collaboration wskazują na niewielkie różnice lub ich brak między szczepionką 4-walentną (2 typy onkogenne) i 9-walentną (7 typów onkogennych) w zakresie skuteczności klinicznej w profilaktyce śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) [5].
WHO zakłada, że wybór szczepionki przeciwko HPV powinien opierać się na ocenie lokalnych danych epidemiologicznych i szeregu innych czynników, w tym skali dominującego problemu zdrowia publicznego związanego z HPV (rak szyjki macicy, inne nowotwory związane z HPV, brodawki odbytu i narządów płciowych). Pod uwagę należy wziąć również cenę oraz dostępność [6].
Porównywalna skuteczność lub ewentualne korzyści z użycia szczepionki 9-walentnej w profilaktyce raka szyjki macicy w znacznym stopniu zależą od poziomu i czasu utrzymywania się ochrony krzyżowej przed dodatkowymi typami onkogennymi zapewnianej przez szczepionki 2- i 4-walentne. Dotychczasowe analizy wykazują ochronę krzyżową w przypadku stosowania szczepionki 2-walentnej przed typami: HPV 31/33/45 i w mniejszym stopniu przed HPV 35 oraz HPV 58, natomiast szczepionki 4-walentnej – przed typem 31 [6, 7]. 
Opinia Rady Przejrzystości z dnia 27 grudnia 2022 r. dotycząca skuteczności aktualnie dostępnych w Polsce szczepionek przeciwko HPV (2- i 9-walentnej) w profilaktyce raka szyjki macicy, oparta na analizie dostępnych danych naukowych przeprowadzonej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), wskazała, że obie dostępne w Polsce szczepionki przeciwko HPV są skuteczne w zapobieganiu nowotworom szyjki macicy i nie ma wiarygodnych dowodów na wyższość kliniczną którejkolwiek z nich w zakresie istotnych klinicznie punktów końcowych, a przy wyborze preparatu do realizacji szczepień populacyjnych należy kierować się ceną i wynikającą z niej efektywnością kosztową [8].

Skuteczność powszechnych szczepień przeciw HPV 

Wprowadzając szczepienia populacyjne przeciw HPV w Polsce, posiadamy już liczne dane z krajów, które zrobiły to wiele lat wcześniej.
Program powszechnych szczepień przeciw HPV rozpoczęto w Australii w 2007 r., a w Wielkiej Brytanii – w 2008 r. Przed Polską szczepienia prowadzono w 124 krajach.
W Wielkiej Brytanii w latach 2008–2012 stosowano szczepionkę 2-walentną (następnie zmieniono ją na 4-walentną), podawaną dziewczynkom w wieku 12–13 lat,
dodatkowo w latach 2008–2010 prowadzono szczepienia wychwytujące w grupie dziewcząt w wieku 14–18 lat. Stan zaszczepienia wynosił odpowiednio: 12–13 lat – 84,9%, 14–16 lat – 73,2%, 16–18 lat – 44,8%.
Uzyskane efekty:

• redukcja zapadalności na raka szyjki macicy [9]:
  • 87% w grupie dziewcząt zaszczepionych w wieku 12–13 lat,
  • 62% w grupie dziewcząt zaszczepionych w wieku 14–16 lat,
  • 34% w grupie dziewcząt zaszczepionych w wieku 16–18 lat;
• redukcja zapadalności na CIN3 [9]:
  • 97% w grupie dziewcząt zaszczepionych w wieku 12–13 lat,
  • 75% w grupie dziewcząt zaszczepionych w wieku 14–16 lat,
  • 39% w grupie dziewcząt zaszczepionych w wieku 16–18 lat.
     

Oszacowano, że do 30 czerwca 2019 r. zredukowano w zaszczepionych kohortach w Anglii o 448 (339–556) liczbę przypadków raka szyjki macicy w porównaniu z oczekiwaną liczbą oraz o 17 235 (15 919–18 552) liczbę przypadków CIN3 [9].
W kolejnej publikacji analizowano częstość występowania wirusa HPV specyficznego dla typu u młodych, aktywnych seksualnie kobiet w Anglii do końca 2020 r. (kiedy to pierwsze kobiety rutynowo zaszczepione przeciw HPV osiągały wiek 25 lat i przystępowały do programu badań przesiewowych szyjki macicy). Oceniono wpływ ponad 10 lat szczepień przeciw HPV. Wykazano, że częstość występowania HPV 16/18 u aktywnych seksualnie kobiet w wieku 16–18 lat, którym przysługiwało szczepienie w wieku 12–13 lat, wynosiła < 1% w porównaniu z ponad 15% przed wprowadzeniem programu szczepień. Skala tych spadków sugeruje również, że zmniejszone krążenie wirusa w środowisku zapewnia pewną ochronę stadną (populacyjną) nieszczepionym kobietom. Spadła również częstość występowania typów HPV 31/33/45, co stanowi dowód na ochronę krzyżową [10].
Częstość występowania HPV 6/11 utrzymywała się na stałym poziomie w okresie stosowania szczepionki 2-walentnej, jednak po zamianie preparatu na 4-walentny nastąpił spadek zakażeń tymi typami wirusa. Nie zaobserwowano natomiast istotnego wzrostu częstości występowania innych typów HPV [10].
Australia jest krajem, który jako pierwszy wprowadził powszechne szczepienia przeciw HPV. Od 2007 r. preparatem 4-walentnym szczepiono dziewczynki 12–13-letnie, a od 2013 r. również chłopców; w 2018 r. zmieniono preparat na 9-walentny. Jednocześnie na początku programu szczepione były również starsze grupy wiekowe – dorosłe kobiety do 26. r.ż. W analizach skuteczności wykorzystano dane z rejestrów krajowych. Analizowano częstość występowania zmiany CIN 2 i 3. Już w pierwszych latach trwania programu rejestrowano istotny spadek współczynników zapadalności: w 2008 r. o 18% (95% CI: 11–25%), w 2009 r. o 33% (95% CI: 26–39%) w stosunku do okresu przed wprowadzeniem szczepień, w 2010 r. o 41% (95% CI: 34%–47%), a w 2011 r. o 46% (95% CI: 40–51%) [11].
W 2017 r. odsetek zaszczepionych 15-letnich dziewcząt i chłopców wynosił odpowiednio 80,2% i 75,9%. Po 10 latach trwania programu odnotowano redukcję częstości występowania kłykcin kończystych narządów płciowych u kobiet o 96% oraz u heteroseksualnych mężczyzn o 88%. Redukcja występowania zmian dysplastycznych wysokiego stopnia (CIN 2/3) do roku 2016 u kobiet do w wieku < 20 lat wyniosła 70%, u kobiet w wieku 20–24 lat – 47% [12].
Szacuje się, że zamiana szczepionki z HPV-4 na HPV-9 zapobiegnie dodatkowo 15% raka szyjki macicy oraz 11% raka odbytu (ochrona krzyżowa w przypadku stosowania szczepionki 4-walentnej dotyczy tylko typu 31) [11].
Na podstawie uzyskiwanych danych szacuje się, że przy tak prowadzonym programie profilaktyki pierwotnej i wtórnej (szczepienia i badania przesiewowe) w 2035 r. Australia stanie się pierwszym krajem, który wyeliminuje problem raka szyjki macicy [13].
Metaanaliza obejmująca 65 publikacji, które ukazały się od lutego 2014 r. do października 2018 r., z 14 wysoko rozwiniętych krajów, w których analizowano wskaźniki epidemiologiczne po 5–8 latach od wprowadzenia szczepień przeciw HPV, wykazała: 

• zmniejszenie częstości występowania infekcji HPV 16 i HPV 18 o 83% (RR 0,17, 95% CI: 0,11–0,25) wśród dziewcząt w przedziale 13–19 lat oraz 66% (RR 0,34, 95% CI: 0,23–0,49) w grupie w wieku 20–24 lata, zmniejszenie częstości występowania kłykcin kończystych o 67% (RR 0,33, 95% CI: 0,24–0,46)) u dziewcząt w wieku 13–19 lat,
• istotne zmniejszenie częstości występowania infekcji HPV 31, 33 i 45 w tej grupie wiekowej o 54% (RR 0,46, 95% CI: 0,33–0,66), co sugeruje ochronę krzyżową,
• istotną redukcję częstości występowania kłykcin narządów płciowych u mężczyzn i chłopców w wieku 15–19 lat o 48% (RR 0,52, 95% CI: 0,37–0,75),
• po 5–9 latach szczepień zanotowano redukcję CIN2+ o 51% (RR 0,49, 95% CI: 0,42–0,58) wśród dziewcząt 15–19 lat oraz 31% (RR 0,69, 95% CI: 0,57–0,84) wśród kobiet w wieku 20–24 lata [14].
   

Szczepienia przeciw HPV w Polsce

Aktualnie w Polsce mamy dwie drogi refundacji szczepień przeciw HPV u dzieci i młodzieży: 

• rozpoczęty 1 czerwca 2023 r. program szczepień dziewcząt i chłopców w wieku 12–13 lat;
• refundacja apteczna – w ramach programu szczepień dostępne są dwie szczepionki: Cervarix i Gardasil 9, a wybór preparatu należy do rodzica; w 2023 r. szczepienia prowadzono wśród dzieci urodzonych w latach 2010 i 2011, w 2024 r. dołączono rocznik 2012. 
   

Refundacją apteczną objęty jest preparat 2-walentny (HPV 16/18 – Cervarix). Preparat ten znajduje się na liście z 50-proc. odpłatnością dla wszystkich osób w wieku powyżej 9 lat, w związku z tym po wystawieniu recepty przez lekarza uprawnionego do wystawiania recept z kodem „dziecko” szczepionka dla tej grupy jest bezpłatna. 
W ciągu pierwszych 6 miesięcy, czyli do końca listopada 2023 r., zaszczepiono w ramach programu nieco ponad 138 tysięcy dzieci [15], co stanowi ok. 15% populacji uprawnionej do korzystania z programu. 
Przy tak niskim odsetku szczepionych dzieci nie ma szans na uzyskanie efektu odporności zbiorowiskowej. Jednoczasowe wprowadzenie szczepień dla dziewcząt i chłopców oraz szczepienie grup zróżnicowanych wiekowo (wykorzystanie refundacji aptecznej u młodzieży nieobjętej programem) daje szansę na lepsze efekty w zakresie wpływu na zakażenia HPV i krążenia wirusów.
Wprowadzenie powszechnych szczepień zwiększyło świadomość rodziców i młodzieży na temat profilaktyki HPV. Dostępna bezpłatnie szczepionka Cervarix o porównywalnej skuteczności w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy stała się opcją łatwo dostępnego szczepienia dla starszych grup wiekowych. 
W chwili obecnej nie ma oficjalnych informacji, ile dawek preparatu HPV 16/18 podano dzieciom w okresie realizacji programu, ale z nieoficjalnych danych od firmy GSK (producenta szczepionki) wynika, że od czasu rozpoczęcia programu każdego miesiąca wzrasta liczba wystawianych recept, przy czym dominują recepty ze 100-proc. refundacją. Szacuje się, że w ciągu 3 miesięcy (wrzesień–listopad 2023 r.) sprzedano ok. 65 tysięcy dawek szczepionki. 
Przed Polską program powszechnych szczepień przeciw HPV wprowadziło ponad 100 państw. Wyniki uzyskane w krajach, które jako pierwsze wprowadziły powszechne szczepienia, wskazują jednoznacznie, jak istotny jest odsetek zaszczepionej populacji. Warto więc przyjrzeć się przyczynom tak niskiej liczby zaszczepionej młodzieży i znaleźć sposób na poprawę wyszczepialności w kolejnych miesiącach.
Jako pierwszy powód należy wymienić niewystarczającą edukację młodzieży oraz rodziców, która nie została zintensyfikowana wraz z wprowadzeniem programu. Jak wynika z badania ankietowego przeprowadzonego wśród rodziców nastolatków, aż 25% nie słyszało o wirusie HPV, natomiast w grupie z wykształceniem zawodowym lub niższym – aż 40% [16].
Zdecydowaną chęć zaszczepienia dziecka wyraziło blisko 15% badanych, a ok. 45% uznało, że raczej chce zaszczepić, blisko 29% raczej nie chce, a niecałe 7% zdecydowanie nie chce [16]. Na podstawie tych danych należy uznać, że szczepienie przeciw HPV u swoich dzieci zrealizowali tylko ci rodzice, którzy już wcześniej byli przekonani do tej formy profilaktyki. Brak działań edukacyjnych spowodował, że rodzice, którzy określili, że raczej chcą zaszczepić swoje dziecko, nie zdecydowali się na to.
Kolejnym elementem utrudniającym realizację szczepień w ramach programu jest ograniczona dostępność. Preparaty nie są dostępne w każdej przychodni POZ, tak jak to ma miejsce w przypadku pozostałych bezpłatnych szczepień umieszczonych w PSO dla dzieci. Dodatkowe działania i trudności, z jakimi musi się borykać podmiot wykonujący szczepienia, to m.in.: tworzenie w portalu gabinet.gov grafików, sposób dokumentowania szczepienia, trudności w rozliczeniu usługi, a to powoduje, że wiele przychodni lekarza rodzinnego nie realizuje szczepień, co oznacza, że pacjent nie może wykonać go jednoczasowo np. ze szczepieniami przewidzianymi w PSO na 14. r.ż. Rodzic chcący zaszczepić swoje dziecko musi ustalić miejsce i termin przez Internetowe Konto Pacjenta lub infolinię. Jednocześnie musi samodzielnie dokonać, już na tym etapie, czyli przed rozmową z lekarzem, wyboru preparatu, co często sprawia problem rodzicom z racji braku wiedzy na temat szczepionek. Jak wynika z dostępnych aktualnie danych, najważniejszym elementem skutecznego programu szczepień przeciw HPV w profilaktyce raka szyjki macicy oraz innych nowotworów HPV-zależnych jest zaszczepienie wysokiego odsetka młodzieży przed rozpoczęciem aktywności seksualnej. Nie ma danych wskazujących na istotny wpływ stosowanego preparatu.

Piśmiennictwo:

1. https://szczepienia.pzh.gov.pl/dla-lekarzy/szczepienia-hpv/o-wirusie-hpv-i-chorobach/
2. Kędzia W., Pruski D., Józefiak A. i wsp., Genotypowanie onkogennych wirusów brodawczaka ludzkiego u kobiet z rozpoznaniem HG SIL, Ginekol Pol. 81, 2010, 740–744.
3. Radkiewicz J., Ciosek M., Przewlekłe zakażenie HPV szyjki macicy – opis przypadku, Forum Położnictwa i Ginekologii 27, 2018.
4. HPV Information Center, Human Papillomavirus and Related Diseases Report, Poland; https://hpvcentre.net/statistics/reports/POL.pdf, Version posted at www.hpvcentre.net on 10 March 2023.
5. Cervical cancer elimination initiative; https://www.who.int/initiatives/cervical-cancer-elimination-initiative#cms data wejścia 06.03.2024.
6. WHO Weekly epidemiological record. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper (2022 update), 50, 2022, 97, 645–672.
7. Comprehensive Cervical Cancer Control A guide to essential practice Second edition WHO; https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10 665/144 785/9789241548953_eng.pdf;jsessionid=1097561ED1F1D7A7C71987EC4238DE2 F?sequence=1.
8. https://bipold.aotm.gov.pl/assets/files/rada/protokoly/2022_RP/27122022_protokol_RP_51_BIP.pdf.
9. Falcaro M., Castanon A. et al., The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study; https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)02 178-4/fulltext.
10. Checchi M., Mesher D. et al., The impact of over ten years of HPV vaccination in England: Surveillance of type-specific HPV in young sexually active females. Vaccine. 2023 Oct 26;41(45):6734-6744. doi: 10.1016/j.vaccine.2023.10 002. Epub 2023 Oct 10. PMID: 37 821 315.
11. National Center for Immunisation Researche and Surveilans:Evaluation of The National Human Papillomavirus Vacination Program.Final Report 28 August 2014.
12. Australian Government Department of Health: Measuring the impact of the HPV vaccination program in Australia; https://mvec.mcri.edu.au/wpcontent/uploads/2019/12/Michelle-Giles-Presentation_Indonesia-CVU-for-MVEC-site.pdf.
13. https://www.cancercouncil.com.au/research-pt/eliminating-cervical-cancer-in-australia-by-2035/
14. Drolet M., Bénard É. et al., HPV Vaccination Impact Study Group. Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis, Lancet 394(10 197), 2019, 497–509; doi: 10.1016/S0140-6736(19)30 298-3. Epub 2019 Jun 26. PMID: 31 255 301; PMCID: PMC7316527.
15. https://www.termedia.pl/ginekologia/Zaszczepiono-ponad-138-tys-dzieci-przeciw-HPV,54 002.html- data wejścia 20.03.2024.
16. https://szczepienia.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2022/12/Raport-z-badania-ankietowego-OK-wyslane.pdf, data wejścia 20.03.2024.