Wirus opryszczki pospolitej (Herpes simplex) jest jednym z najpowszechniejszych wirusów. Zalicza się do rodziny wirusów Herpesviridae, do której należą Herpes simplex virus-1 (HSV-1) i Herpes simplex virus-2 (HSV-2). Szacuje się, że zakażenie wirusem Herpes dotyczy blisko 60–95% dorosłych osób. Wirus utrzymuje się przez całe życie gospodarza i często pozostaje w jego organizmie w formie latentnej. 
Objawy kliniczne infekcji są zróżnicowane i zależą od układu immunologicznego gospodarza, drogi wniknięcia wirusa, a także charakteru choroby – pierwotnego lub wtórnego. Do zakażenia dochodzi na drodze bezpośredniego kontaktu ze zmianami skórno-śluzówkowymi osoby chorej. Zarażać mogą także osoby bezobjawowe, które okresowo wydalają wirusa np. poprzez wydzielinę z narządów płciowych. Możliwa jest także infekcja wertykalna, która może prowadzić do zagrażających życiu noworodka zakażeń wrodzonych. Okres wylęgania wirusa wynosi 1–12 dni od kontaktu. 
Niezależnie od drogi wniknięcia wirusa po zakażeniu pierwotnym dochodzi do wstępowania wirusa przez nerwy czuciowe do zwojów nerwów trójdzielnego, szyjnego, lędźwiowego lub autonomicznego układu nerwowego gospodarza. W tych miejscach wirus ulega replikacji i pozostaje w formie latentnej przez całe życie gospodarza. Zwoje trójdzielne są najczęstszym miejscem występowania wirusa HSV-1, podczas gdy zwoje krzyżowe – HSV-2. Pod wpływem różnych czynników, takich jak stres, zmęczenie, ekspozycja na ciepło, zimno lub światło słoneczne, menstruacja, stosunki seksualne, gorączka, stosowanie kortykosteroidów, zabiegi laserowe, miejscowe urazy tkanek, może dojść do reaktywacji wirusa i infekcji wtórnej [1]. 
W różnicowaniu zakażenia należy brać pod uwagę zakażenia enterowirusowe (herpangina, choroba dłoni, stóp i jamy ustnej), a w przypadku występowania opryszczkowatego zapalenia gardła i migdałków – anginę paciorkowcową i mononukleozę zakaźną. 
W diagnostyce kluczową rolę odrywają charakterystyczne objawy kliniczne i nie jest zalecane wykonywanie badań dodatkowych. W ciężkich postaciach choroby, takich jak zapalenia mózgu, zakażenia noworodków, u osób z immunosupresją, a także w diagnostyce wenerologicznej można rozważyć hodowlę wirusa i wykrywanie jego materiału genetycznego [2].
Nie istnieją metody profilaktyki swoistej, w tym szczepienia ochronne. Zaleca się stosowanie higieny rąk i unikanie kontaktu ze zmianami skórno-śluzówkowymi. W zakażeniach wirusem HSV-2 podkreśla się zasady bezpiecznych stosunków seksualnych, w tym stosowanie prezerwatyw. U kobiet ciężarnych z aktywną formą opryszczki narządów płciowych zaleca się rozwiązanie ciąży drogą cięcia cesarskiego. 
Wirus opryszczki w zależności od wieku, typu i miejsca zakażenia może powodować różne zespoły objawów klinicznych. Ponadto wyróżniamy zakażenie pierwotne lub nawrotowe, wynikające z reaktywacji utajonego wirusa. Dominującym objawem jest wysypka pęcherzykowa. Zazwyczaj wysiew zmian jest poprzedzony objawami zwiastującymi, takimi jak ból, pieczenie, mrowienie, swędzenie. Następnie pojawia się grudka ewoluująca w pęcherzyk, a ten w nadżerkę i/lub owrzodzenie. W zakażeniach pierwotnych zmiany mają tendencję do łączenia się i tworzenia szczególnie bolesnych owrzodzeń. W zakażeniach nawrotowych szczególnie wyrażone są objawy prodromalne, a same zmiany skórne mają bardziej ograniczony charakter [3]. 

Choroby spowodowane wirusem opryszczki

Opryszczkowe zapalenie jamy ustnej i dziąseł  

Do infekcji w obrębie jamy ustnej dochodzi najczęściej u małych dzieci, rzadko u osób dorosłych. Objawy pojawiają się nagle pod postacią wysokiej gorączki, złego samopoczucia, odmowy jedzenia, zaczerwienienia i bolesności jamy ustnej i dziąseł, występowania wykwitów pod postacią pęcherzyków i nadżerek mających tendencję do łączenia się. Niekiedy ze względu na ryzyko odwodnienia dzieci wymagają hospitalizacji i nawadniania drogą parenteralną. 

Opryszczkowe zapalenie gardła i migdałków 

Do ostrego zapalenia gardła i migdałków podniebiennych dochodzi raczej u osób dorosłych. Infekcja jest najczęściej spowodowana wirusem HSV-1, ale wyjątkowo także HSV-2 (z towarzyszącymi zmianami w obrębie narządów płciowych). Do objawów należą: wysoka gorączka, ból głowy, gardła, mięśni, pęcherzyki w obrębie migdałków i na tylnej ścianie gardła z tendencją do pękania i tworzenia szarych i bolesnych nadżerek.

Opryszczka narządów płciowych 

Wirus HSV-2 należy do najczęstszych przyczyn owrzodzeń w okolicy anogenitalnej. Zakażenie pierwotne objawia się gorączką, często bólem głowy, w okolicy narządów płciowych, odbytu i pośladków pojawiają się swędzące, piekące, niekiedy także bolesne zmiany pęcherzykowe i nadżerki. Postawienie rozpoznania powinno być powiązane z badaniami diagnostycznymi w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową, w tym zakażenia wirusem HIV. Szczególnie niebezpieczna jest infekcja pierwotna w okresie ciąży – może prowadzić do infekcji wewnątrzmacicznej oraz przedwczesnego porodu. W przypadku aktywnych zmian w obrębie narządów płciowych u kobiet ciężarnych poród powinien się odbyć drogą cięcia cesarskiego celem ochrony noworodka przed zakażeniem przy przejściu przez kanał rodny.

Wyprysk opryszczkowy 

Zmiany w obrębie skóry zazwyczaj manifestują się przy zakażeniu pierwotnym. Szczególnie predysponowane do tego zakażenia są osoby z atopowym zapaleniem skóry. Wykwity mają postać pęcherzyków z tendencją do szybkiego tworzenia się nadżerek, zmianom zazwyczaj towarzyszy gorączka oraz powiększenie węzłów chłonnych. Ze względu na ciężki przebieg pacjenci wymagają skierowania do szpitala i leczenia dożylnego.

Zanokcica opryszczkowa 

Wykwity grudkowo-krostkowe pojawiają się w obrębie opuszków palców. Zmiany występują nagle i zazwyczaj towarzyszą im zaczerwienienie, obrzęk i ból. Do zakażenia dochodzi w wyniku przeniesienia na opuszki palców wirusa z innej części ciała – zarówno wirusa HSV-1, jak i wirusa HSV-2. 

Opryszczkowe zapalenie rogówki 

Wykwity opryszczkowe lokalizują się w obrębie spojówki lub rogówki oka. Objawiają się przekrwieniem i nastrzyknięciem spojówek. Pęcherzyki mogą się także pojawić na powiekach. W obrębie rogówki może występować drzewkowate owrzodzenie widoczne po wybarwieniu fluoresceiną. Pacjent wymaga pilnej konsultacji okulistycznej, gdyż w przypadku braku leczenia lub częstych nawrotów choroba może prowadzić do bliznowacenia rogówki, a także upośledzenia, a nawet utraty wzroku.

Opryszczkowe zapalenie mózgu 

Zapalenie mózgu może być spowodowane zakażeniem pierwotnym lub reaktywacją zakażenia przewlekłego. Objawy są niespecyficzne i mają nagły początek, zazwyczaj z gorączką, bólami głowy, zaburzeniami świadomości, drgawkami i objawami ogniskowymi. Chory z takimi objawami wymaga pilnej hospitalizacji i leczenia szpitalnego. Mimo stosowanego leczenia u pacjentów najczęściej pozostają trwałe następstwa pod postacią deficytów neurologicznych [4]. 

Opryszczka noworodków 

Do zakażenia dochodzi zazwyczaj w czasie porodu, od matki, która była zakażona wirusem HSV-2. Jednakże brak zmian makroskopowych u matki nie wyklucza zakażenia u noworodka. Wyróżnia się kilka postaci zakażenia: skórno-śluzówkowo-spojówkową oraz rozsianą z zajęciem ośrodkowego układu nerwowego. Noworodek prezentuje dość niespecyficzne objawy, zazwyczaj w drugim–trzecim tygodniu życia. Należą do nich: 

• apatia, 
• nadmierna senność, 
• zwiększona drażliwość, 
• niepokój, 
• problemy z karmieniem, 
• gorączka, 
• wymioty, 
• w skrajnych przypadkach drgawki. 
   

Objawom mogą (choć nie muszą) towarzyszyć zmiany skórno-śluzówkowe [5]. 

Infekcje nawrotowe 

Zakażenia nawrotowe najczęściej dotyczą opryszczki wargowej (HSV-1) pod postacią pojawienia się grupy pęcherzyków, zazwyczaj na granicy czerwieni wargowej i skóry. Zazwyczaj objawom towarzyszy świąd i ból tej okolicy, a gojenie zajmuje od trzech do siedmiu dni. Kolejną postacią nawrotową jest opryszczka w obrębie narządów płciowych (HSV-2). 

Leczenie

W leczeniu opryszczki wykorzystujemy leki przeciwwirusowe, takie jak acyklowir i walacyklowir. Stosowanie leczenia zmniejsza nasilenie objawów zakażenia, jednak nie zapobiega przejściu wirusa w okres utajenia, nie zmniejsza ryzyka zakażenia ani nie zapobiega nawrotowi infekcji po zaprzestaniu leczenia. 
W przypadku opryszczki narządów płciowych nie zaleca się stosowania leków miejscowych ze względu na brak skuteczności. Zaleca się stosowanie: 

• acyklowiru doustnie w dawce 400 mg co osiem godzin lub 
• acyklowiru 200 mg pięć razy dziennie przez 7–10 dni albo 
• walacyklowiru 500 mg dwa razy dziennie przez 5-10 dni. 
   

W leczeniu postaci nawrotowej wykorzystuje się także: 

• acyklowir doustnie 400 lub 800 mg co osiem godzin lub 
• acyklowir 800 mg co 12 godzin przez pięć dni, lub 
• walacyklowir 500 mg co 12 godzin przez trzy dni, alternatywnie 1000 mg co 24 godziny przez pięć dni. 
   

W opryszczce wargowej leczenie zalecane jest w przypadku dużej dynamiki lub nasilenia zmian oraz u osób z upośledzeniem odporności. W zakażeniu pierwotnym stosuje się: 

• acyklowir doustnie w dawce 200–400 mg pięć razy dziennie przez pięć dni lub
• walacyklowir 2000 mg dwa razy dziennie przez jeden dzień. 
   

Przy zakażeniach nawrotowych leczenie należy rozpocząć w okresie objawów prodromalnych, nie później niż w dniu wystąpienia wykwitów: 

• acyklowir w dawce 200–400 mg pięć razy dziennie przez trzy–pięć dni lub
• walacyklowir 1000 mg dwa razy dziennie przez jeden dzień lub 500 mg dwa razy dziennie przez trzy dni.
   

W łagodnych przypadkach opryszczki wargowej można zastosować miejscowo maść z acyklowirem pięć razy dziennie. 
U osób, u których występują częste i uciążliwe nawroty, należy rozważyć profilaktykę farmakologiczną. Zarówno acyklowir, jak i walacyklowir posiadają rejestrację w zapobieganiu zakażeniom nawrotowym. Należy stosować: 

• acyklowir w dawce 400 mg co 12 godzin, 
• walacyklowir w dawce 500 mg co 12 godzin. 
   

W badaniach potwierdzono bezpieczeństwo takiego leczenia w przypadku acyklowiru przez sześć lat, a walacyklowiru przez rok. 
W rozsianych postaciach zakażenia, a także gdy infekcja dotyczy ośrodkowego układu nerwowego, stosuje się acyklowir w postaci do stosowania dożylnego w dawce 10 mg/kg co osiem godzin przez 7–21 dni do uzyskania poprawy klinicznej pacjenta. 
W ciąży za bezpieczny i skuteczny uznaje się acyklowir. Dawkowanie jest standardowe. U kobiet, u których występuje nawrotowa opryszczka w obrębie narządów płciowych, należy rozważyć profilaktyczną podaż acyklowiru od 36. tygodnia ciąży – takie postępowanie minimalizuje ryzyko nawrotu opryszczki narządów płciowych w czasie porodu, a co za tym idzie – zmniejsza ryzyko konieczności wykonania cięcia cesarskiego w celu ochrony noworodka przed zakażeniem [6]. 
Walacyklowir to lek przeciwwirusowy, który w organizmie człowieka jest przekształcany do acyklowiru i waliny. Walacyklowir ze względu na aktywny transporter w obrębie rąbka szczoteczkowego jelit jest lepiej wchłaniany niż acyklowir. Mechanizm działania i spektrum działania są tożsame z działaniem acyklowiru. Walacyklowir jest substratem dla transporterów peptydów jelitowych i nerkowych. Z tego właśnie powodu względna biodostępność acyklowiru wzrasta trzy–pięciokrotnie do ok. 70% po podaniu walacyklowiru [14]. Lepsza biodostępność leku przekłada się na jego rzadsze dawkowanie. Walacyklowir jest zarejestrowany do stosowania w leczeniu zakażenia wirusem opryszczki zwykłej zarówno w obrębie skóry, błon śluzowych, jak i narządów płciowych, a także terapii infekcji wirusem ospy wietrznej i półpaśca. 
Należy pamiętać, że cymetydyna oraz probenecyd zmniejszają szybkość konwersji walacyklowiru do acyklowiru, co może mieć wpływ na działanie leku. Najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym jest ból głowy, ponadto w czasie stosowania mogą wystąpić nudności, wymioty, biegunka, zawroty głowy, wysypka i świąd.
W wieloośrodkowym, randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu Tyring i wsp. porównywali skuteczność walacyklowiru i acyklowiru w leczeniu nawracających opryszczek narządów płciowych. W badaniu wzięło udział 1200 pacjentów, którzy zostali podzieleni na trzy grupy. Pierwsza z nich otrzymywała walacyklowir w dawce 1000 mg dwa razy dziennie, druga – acyklowir w dawce 200 mg pięć razy dziennie, natomiast trzecia grupa otrzymywała placebo. Wykazano, że oba leki były skuteczne i skracały czas potrzebny na ustąpienie zmian, przyspieszały gojenie się ran. U osób stosujących walacyklowir obserwowano krótszy czas trwania bólu (dwa vs trzy dni). Charakter, nasilenie i częstość występowania zdarzeń niepożądanych nie różniły się pomiędzy trzema grupami leczenia. Oba leki były równie skuteczne [7]. 
W badaniu Baker i wsp. wykazali, że stosowanie doustnego walacyklowiru raz dziennie przez cztery miesiące w dawce 500 mg u pacjentów z czterema lub więcej nawrotami zakażenia wirusem opryszczki wargowej w wywiadzie zmniejsza częstość nawrotów 
z 68 do 40% [8]. 
Walacyklowir jest także skuteczny w leczeniu pierwotnej infekcji wirusem opryszczki narządów płciowych. Zaleca się stosowanie go w dawce 1000 mg dwa razy dziennie przez 10 dni. Taki schemat leczenia jest równie skuteczny jak stosowanie acyklowiru pięć razy dziennie. Jednak wydaje się, że rzadsze stosowanie leku jest wygodniejsze dla pacjentów i prowadzi do lepszej współpracy. Opisano także, że szybkie zastosowanie leku – do sześciu godzin od pierwszych objawów – może doprowadzić do zatrzymania infekcji na etapie grudki, czego nie obserwowano przy zastosowaniu acyklowiru [8]. 
Walacyklowir znajduje także zastosowanie w leczeniu pacjentów zakażonych wirusem HIV z nawracającą opryszczką narządów płciowych. W randomizowanym, kontrolowanym placebo badaniu z udziałem 1062 pacjentów zakażonych wirusem HIV z nawracającą opryszczką okolicy anogenitalnej stosowano walacyklowir w dawce 500 mg dwa razy dziennie, walacyklowir 1000 mg raz dziennie lub acyklowir 400 mg dwa razy dziennie przez rok. Największą skuteczność leczenia obserwowano u pacjentów stosujących walacyklowir dwa razy dziennie. Ponadto walacyklowir redukował wiremię HIV-1 w odbycie i osoczu u pacjentów z koinfekcją HIV-1/HSV-2 [9–11]. 
Walacyklowir znajduje zastosowanie również w leczeniu innych wirusów z rodziny Herpes. W badaniu Yao i wsp. oceniali skuteczność walacyklowiru w leczeniu półpaśca u osób dorosłych. Zakwalifikowano 214 pacjentów, których podzielono na dwie grupy w zależności od wieku (18–44 lata, 45–74 lata). Następnie pacjentów podzielono na kolejne podgrupy – część z nich przyjmowała duże dawki walacyklowiru (900 mg trzy razy dziennie przez 10 dni), a część małe dawki (300 mg dwa razy dziennie przez 10 dni). W 11. dniu obserwacji efekt kliniczny był lepszy w grupie otrzymującej wysokie dawki leku w obu grupach wiekowych (p <0,05). Wyniki otrzymane w wizualnej analogowej ocenie bólu (VAS) były niższe u pacjentów stosujących dużą dawkę leku niezależnie od wieku (p <0,05). Wśród pacjentów w średnim i starszym wieku częstość występowania neuralgii popółpaścowej (ang. postherpetic neuralgia – PHN) była istotnie mniejsza w grupie otrzymującej dużą dawkę niż w grupie otrzymującej małą dawkę (p <0,05). Leczenie było ogólnie dobrze tolerowane, nie obserwowano różnic w częstości występowania działań niepożądanych między grupami, najczęściej zgłaszaną dolegliwością był ból głowy [12].

Podsumowanie

Wirus opryszczki jest drobnoustrojem powszechnym i powodującym różne infekcje – od łagodnie przebiegających zakażeń nawrotowych w okolicy czerwieni wargowej do zagrażających życiu zakażeń mózgu. W terapii możemy zastosować leki przeciwwirusowe, które – jak wykazano powyżej – są skuteczne i bezpiecznie. Na szczególną uwagę zasługuje walacyklowir – ze względu na przystępny schemat dawkowania, co poprzez wzmacnianie patient compliance może wpływać pozytywnie na proces leczenia.

Piśmiennictwo do artykułu dostępne w redakcji.